Радикулопатия

Причины

Возможные причины возникновения корешкового синдрома:

• механические травмы
• слабый мышечный каркас спины
• нарушения обмена веществ
• гормональные нарушения
• возрастные дегенеративные изменения
• хронический воспалительный процесс
• последствия оперативных вмешательств
• нарушения осанки (сколиоз и пр.)
• тяжелые физические (динамические и статические) нагрузки
• гравитационные нагрузки
• аномалии развития позвоночника
• опухолевые процессы
• сужение ходов спинномозгового канала (из-за смещения позвонков)
• сужение фораминальных (межпозвонковых) отверстий

протрузии и грыжи межпозвонковых дисков

Развитие дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках происходит с течением времени в результате совокупности факторов. Изменения в межпозвонковых дисках проявляются истончением и утратой эластичности. При отсутствии адекватного лечения наступает их разрушение.

Таким образом, условия для выпячивания диска созданы. Процесс осуществляется в наиболее истонченном участке наружного фиброзного кольца.

Когда происходит разрыв фиброзной оболочки, ядро диска выступает наружу.

Начальная стадия характеризуется формированием протрузии межпозвонкового диска. Разрыва фиброзного кольца в этом случае не происходит.

И в случае разрыва фиброзного кольца, и в случае образования протрузии, когда кольцо остается целым, позвонковый диск оказывает действие на нервные корешки, которые располагаются по бокам от позвоночного столба. В начальной стадии процесса раздражение затрагивает только оболочки. В дальнейшем, если процесс не остановлен, происходит сдавливание корешков. Такой процесс носит название дискогенной радикулопатии.

Корешковый синдром протекает в две стадии:

• при первой, неврологической стадии,происходит повышение чувствительности, резкие и неожиданные острые боли, характерное напряжение мышцы, болезненность паравертебральных точек при надавливании
• при второй, невротической стадии, наблюдается снижение чувствительности в области иннервации нервных пучков, образующихся из поврежденных корешков; при врачебном осмотре выявляется угасание периостального рефлекса и диагностируется частичная гипотрофия. Характерные для первой стадии напряжение мышц и интенсивная боль сохранены.

Диагностика

При подозрении на радикулопатию пациенту назначают специфический перечень исследований для подтверждения или опровержения предварительного диагноза:

• на первичном осмотре невропатолог проводит неврологическое исследование, выявляет степень и точную локализацию поражения нервных корешков спинного мозга;
• специалист учитывает выраженность болей, чувствительность повреждённой зоны;
• по необходимости (для подтверждения течения воспалительных, дегенеративных процессов, нестабильности позвонков) назначают инструментальные исследования: МРТ, КТ, рентгенография, электромиографию.

На основе полученных сведений специалист ставит диагноз, подтверждает радикулопатию, выбирает необходимый терапевтический курс. Подбор конкретных медикаментов или манипуляций зависит от выраженности симптомов заболевания, его характера, наличия сопутствующих патологий.

Симптомы вертеброгенной шейной радикулопатии

Вертеброгенная шейная радикулопатия может длительное время существовать без выраженных клинических проявлений. При этом у пациента могут существовать выраженные симптомы вегетососудистой дистонии по гипотоническому, гипертоническому, кардиальному или смешанному типу. Это связано с тем, что при радикулопатии нарушается иннервация (проведение импульсов) от отдельных участков тела к структурам головного мозга и наоборот.

Поэтому первичные симптомы могут быть следующими:

• головные боли и головокружение;
• ощущение сильного давления на затылок и основание черепа;
• снижение умственной работоспособности и постоянная сонливость;
• чувство хронической усталости;
• повышение или понижение артериального давления;
• увеличение частоты сердечных сокращений (пульса);
• боли за грудиной и между лопатками;
• мышечная слабость во всем теле,
• онемение рук и пальцев.

По мере развития шейной радикулопатии симптомы нарастают и становятся все более разнообразными. Появляется выраженный болевой синдром после любого статического напряжения мышц шеи. Затем появляется туннельный синдром, создающий трудности при осуществлении любых мелких операций с помощью кистей рук. Так, длительная работа за компьютером может привести к сильнейшей спастической боли в области запястья, предплечья и плечевой воротниковой зоне.

В том случае, если постановка диагноза будет затруднительна, доктор порекомендует провести рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника. Если этот снимок окажется не результативным, то будет назначено МРТ или КТ исследование. По результатам всех обследований может быть поставлен точный диагноз и начато эффективное лечение.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется с помощью инструментальных исследований позвоночного столба:

Рентгенография имеет важное значение для дифференциальной диагностики, позволяет отличить патологию от других сходных состояний (опухоли, остеопороз).

КТ для оценки состояния тканей позвоночника и нервных окончаний, выявления локализации повреждений.

МРТ считается наиболее информативным методом диагностики, так как позволяет увидеть даже незначительные нарушения. Однако, применять его можно не всегда (процедура противопоказана людям, имеющим металлические протезы, использующим кардиостимуляторы).

ЭМГ для оценки нервной проводимости мышечной ткани.

Диагностика патологии

При возникновении боли в шейной зоне позвоночника необходимо обращаться к невропатологу. Только врач способен назначить соответствующее обследование и правильно поставить диагноз.

Для подтверждения радикулита и исключения иных патологий, будут проведены следующие мероприятия:

1. Осмотр поражённого участка. Невропатолог осмотрит шею, ощупает повреждённый участок. Это позволит определить, какой нервный корешок поражён. Кроме того, врач выяснит степень неврологических нарушений.
2. Анализ крови. Он выявляет воспалительные процессы, протекающие в организме (уровень лейкоцитов, СОЭ).
3. Рентгенография. Данное исследование позволяет доктору визуально определить, в каком из позвонков произошло нарушение.
4. Магнитно-резонансная томография. Такой метод даёт возможность установить степень сдавливания (компрессии) нервных корешков. МРТ позволяет определить причины радикулита. Исследование рекомендуется пациентам при подозрениях на межпозвоночную грыжу, опухоль, остеопороз.
5. Компьютерная томография. Мероприятие позволяет выяснить, в каком из позвонков протекает воспаление. КТ информирует о степени компрессии. Обычно пациенту рекомендуют либо КТ, либо МРТ.
6. Электромиография. Мероприятие подразумевает воздействие на разные участки электрическим током. Эта стимуляция выявляет место поражения. При сдавливании нервного корешка сокращение мышцы не происходит.

МРТ позволяет детально изучить состояние позвонков, нервных корешков

Причины радикулита

Межпозвоночная грыжа

Межпозвоночная грыжаПричины межпозвоночных грыж

1. Длительные интенсивные физические нагрузки
2. Работа, связанная с постоянным пребыванием в положении стоя, особенно в неудобной позе, интенсивные статические нагрузки на позвоночник.
3. Травмы
4. Врожденные пороки позвоночника
5. Остеохондроз и другие дегенеративные заболевания

Остеохондроз

Причины возникновения сдавления спинномозговых корешков и радикулита при остеохондрозе

• из-за дегенерации межпозвоночных дисков уменьшается их высота и, как следствие, размеры межпозвоночных отверстий, через которые наружу выходят корешки спинного мозга;
• при длительном течении заболевания на позвонках образуются костные разрастания — остеофиты, которые также могут сдавливать корешки;
• присоединяется воспалительный процесс, который приводит к отеку и еще большему сдавлению.

Пороки развития позвоночника

Пороки развития позвоночного столба, которые выявляются у больных с радикулитом:

• деформация или расщепление тела позвонка, когда он с одной стороны становится выше, а с другой — ниже, и тем самым создаются предпосылки для его соскальзывания с вышележащего позвонка;
• расщепление дуги позвонка и ее несращение с телом — при этом позвонок плохо удерживается на своем месте и может соскальзывать вперед – это состояние называется спондилолистезом.

Опухоли позвоночного столба

• доброкачественные и злокачественные опухоли, происходящие из позвонков;
• доброкачественные и злокачественные опухоли, происходящие из межпозвоночных дисков;
• доброкачественные и злокачественные опухоли, происходящие из спинного мозга и его оболочек;
• невриномы – опухоли, которые развиваются из самих корешков спинного мозга;
• метастазы в позвоночник из других опухолей;
• опухоли в позвонках, которые имеют иное происхождение — например, гемангиомы — сосудистые опухоли.

Воспалительные и инфекционные процессы

• гриппа, а иногда и других острых респираторных инфекций;
• при инфекциях, передающихся половым путем: сифилисе, трихомониазе, герпесвирусной инфекции и пр.;
• при гнойно-воспалительных заболеваниях: сепсисе (генерализованной инфекции, распространяющейся по всему организму), остеомиелите позвонков, абсцессах (гнойниках) в области позвоночника;
• при различных хронических очагах инфекции в организме.

Заболевания межпозвоночных суставов

Суставные заболевания, способные приводить к радикулиту

• ревматизм — аутоиммунное поражение суставов, спровоцированное бета-гемолитическим стрептококком;
• спондилоартрит — воспалительные изменения в межпозвоночных суставах, вызванные инфекцией или аутоиммунными реакциями;
• спондилоартроз — дегенеративные поражения межпозвоночных суставов;
• болезнь Бехтерева  анкилозирующий спондилоартрит.

Что это такое дискогенная радикулопатия?

Амортизационные свойства межпозвоночных дисков нарушаются в результате патологических процессов и дегенеративных изменений в позвоночнике. С течением времени развивается смещение его дисков, образуются выпуклости в определенных местах (протрузии), которые приводят к тому, что образуется позвоночная грыжа, она давит на нервные корешки, травмирует их, происходит защемление, что неминуемо вызывает сильную боль.

При продолжительном воспалении и раздражении спинномозговых корешков заболевание переходит в хроническую форму.

Важно: при этом заболевании нарушается структура нервной ткани позвоночника, что приводит к потере подвижности, снижению проводимости нервных импульсов и трофики тканей, что часто становится причиной дистрофии мышц. Если болезнь вовремя не лечить, человек может остаться инвалидом

Причины заболевания

Причинами развития дискогенного радикулита являются:

• чрезмерные физические нагрузки;
• гормональный сбой, вызывающий потерю кальция, и, как следствие, изменение костной ткани;
• спастические процессы, нарушающие трофику тканей;
• остеохондроз;
• переохлаждения поврежденного участка;
• инфицирование;
• неправильные неосторожные движения;
• травмы позвоночника;
• сопутствующие патологии.

Физические нагрузки, воспаления и переохлаждение влияют на мышцы, вызывая в них воспалительные процессы. Далее возникает отек, мышечная ткань уплотняется, становится твердой и теряет эластичность. Это, в свою очередь влияет на увеличение давления на отдельные участки позвоночника, в результате чего позвоночные диски смещаются, ткани диска как будто выдавливаются за пределы позвонка, и формируется грыжа.

Остеохондроз, изменения костной ткани в результате гормональных сбоев или травм приводит к тому, что костный каркас позвонков постепенно растрескивается и оседает на нижний отдел позвоночника, от чего нервные корешки сдавливаются.

Справка: по статистике, радикулит в 95% случаев возникает на фоне остеохондроза, и только в 5% может быть вызван травмами, межпозвоночными грыжами и спондилоартрозами.

ul

Определение

Радикулопатия — это симптом, а не самостоятельное заболевание, симптом заболевания периферической нервной системы, причина которого в большинстве случаев протрузия или грыжа межпозвонкового диска и артроз позвоночных суставов. И прежде чем продолжить, хотелось бы начать с анатомии позвоночника и строения нервной системы.

Согласно классификации
позвонков выделяют свободные позвонки:

• шейные позвонки – 7шт.
• грудные позвонки – 12шт.
• поясничные позвонки – 5шт.

и сросшиеся:

• крестцовые позвонки – 5шт.
• копчиковые позвонки – 3-5шт.

Отличительным признаком шейных позвонков является наличие отверстия в поперечном отростке – через него проходят позвоночные артерии. Еще один отличительны признак – атлант и осевой позвонок (1 и 2 позвонки) они являются атипичными, у них отсутствуют тело, остистые и суставные отростки. 3 — 7 шейные позвонки — типичные.

У любого типичного позвонка различают тело, дугу и отросток, а соответственно частям позвонка выделяют их соединения.

Тела позвонков соединяются между собой посредством межпозвоночных дисков, передней и задней продольной связки.

Дуги соединяются посредством желтой связки.

Среди отростков выделяют остистые, поперечные и суставные (верхние и нижние). Остистые отростки соединяются посредством межостистой связки, поперечные – межпоперечной связкой, суставные – межпозвоночными суставами.

Все позвонки формируют между собой позвоночный столб, а при соединении позвонков образуются межпозвоночные отверстия (справа и слева), через которые проходят спинномозговые нервы и сосуды.

Позвоночный столб не занимает строго вертикального положения, у него имеются физиологические изгибы. Изгиб обращенный кзади называется кифозом, а кпереди – лордозом.

Спинной мозг расположенный внутри позвоночного канала начинается от большого затылочного отверстия и заканчивается до первого поясничного позвонка (L_I) мужчин, 2 поясничного позвонка (L_II)  у женщин.

На протяжении спинного мозга отходят 124 корешка. 62 задних и 62 передних, из которых формируется 31 пара спинномозговых нервов.

Разобравшись с
анатомией позвоночника и формированием нервных корешков можно перейти к
заболеванию.

Все боли в спине можно
разделить на специфические, неспецифические и корешковые.

Так вот, радикулопатия
– это заболевание, вызванное сдавлением (повреждением) нервного корешка,
вызывающая корешковые боли в спине. Сдавление происходит за счет того что межпозвоночный
диск, выполняющий в позвоночнике амортизирующую функцию, под действием нагрузок
из вне и нефункционирующим мышечным корсетом, начинает выпячивать. Формируя,
таким образом, протрузию, а в дальнейшем грыжу межпозвоночного диска.

Для понимания приведем
статистку распространённости болей в спине:

• специфические – 85% (обусловлены мышцами, связками, сухожилиями, мелкими суставами),
• неспецифические – 10% (перелом позвоночника, туберкулез, остеомиелит, абсцесс, стеноз позвоночного канала, новообразование, анкилозирующий спондилит и др.)
• корешковые до 4%.

Другими словами,
частота распространенности радикулопатии — 4% от всех болевых синдромов в
спине.

Меры профилактики

Для профилактики радикулопатии шейного отдела необходимо:

• своевременно лечить воспалительные процессы в организме;
• рационально питаться;
• соблюдать режим работы и отдыха;

• правильно подобрать матрас и подушку: матрас должен быть средне жестким, а подушка позволяла бы создать такую поддержку шее, чтобы тело и голова во время сна находились на одной оси;
• одеваться по погоде, утеплять шею шерстяным шарфом;
• соблюдать правильную позу при работе, каждый час выполнять упражнения для мышц верхнего плечевого пояса и шеи;
• заниматься спортом, особенно показаны плавание и вис на турнике, которые позволяют разгрузить позвоночник;
• периодически проходить сеансы лечебного массажа, так как он нормализует мышечный тонус и улучшает кровоснабжение органов.

Важно помнить, что лечение шейной радикулопатии необходимо начинать сразу после появления первой симптоматики и диагностирования. Если же пациент с радикулопатией шейного отдела позвоночника продолжительное время не получает адекватного лечения, длительное сдавливание или воспаление нервного корешка может привести к тому, что неврологические дефекты станут постоянными, а ослабление мышц перерастет в паралич – полную утрату способности движения

Если же пациент с радикулопатией шейного отдела позвоночника продолжительное время не получает адекватного лечения, длительное сдавливание или воспаление нервного корешка может привести к тому, что неврологические дефекты станут постоянными, а ослабление мышц перерастет в паралич – полную утрату способности движения.

Боль в шее — весьма распространенная жалоба, отмечается примерно 20-40% взрослых лиц. Одна из основных причин этого симптома — шейный радикулит, или шейная (цервикальная) радикулопатия.

Шейная радикулопатия- это совокупность симптомов, включающих нейрогенные боли в шее и плечевом поясе, головные боли, а также иррадиирующие боли в верхних конечностях из-за компрессии нервных структур в шейном отделе позвоночника. Боль в шее, служащая поводом для обращения к врачу, периодически возникает у 10-12% пожилых лиц, а примерно у 5% в популяции наблюдается более или менее длительная утрата трудоспособности. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-55 лет.

Наиболее часто встречается вертеброгенная шейная радикулопатия, вызванная изменениями в позвоночнике и околопозвоночных тканях. Иногда причинами шейной радикулопатии могут быть опоясывающий герпес, сахарный диабет, опухоли, васкулиты, саркоидоз, но обычно эти заболевания сопровождаются и другими характерными симптомами, которые позволяют исключить их при тщательном общем и неврологическом осмотре, с помощью дополнительных исследований.

В дальнейшем мы будем рассматривать вертеброгенную шейную радикулопатию.

Лечение

При лечении поражения межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией необходим исключительно комплексный подход. На основе точного диагноза лечащий врач назначает курс лечения. Консервативные методы работают практически во всех случаях запущенности, очень редко приходится использовать операцию. Однако, если причиной корешкового синдрома являются метастазы (раковые опухоли), то хирургического вмешательства не избежать. Курс лечения направлен как на устранение причин боли, так и на устранение самого болевого синдрома.

Медикаментозное

Врач назначает курс препаратов, необходимых для борьбы с болезнью. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Хоть и курс лекарственных средств является индивидуальным, но существует своеобразный пример набора препаратов:

• Хондропротекторы. Обеспечивают частичное восстановление хрящевой ткани, восстанавливают структуру межпозвоночных дисков. Выпячивание снижается.
• Нестероидные противовоспалительные препараты. Очень важные лекарства, помогают устранить воспалительный процесс, снизить болевые ощущения.
• Обезболивающие препараты. Необходимы для снятия болевого синдрома и нормализации уровня жизни.
• Антидепрессанты. Применяют для устранения сильных болевых ощущений, когда необходимо нормализовать состояние нервной системой.
• Витамины. Необходимы для укрепление костной и хрящевой ткани, повышения регенеративных способностей всего организма.
• Миорелаксанты. Снимают отечность и спазмы, расслабляют мышцы. Как дополнительный эффект – снижают боль.
• Отвлекающие мази. Помогают снизить болевые ощущения.

В случае вертеброгенного радикулита или же если причиной появления является воспаление позвоночного столба, делается упор на противовоспалительные препараты и миорелаксанты. В курс лечения включают массажи, упражнения и ряд процедур в больнице. Такое лечение является неотъемлемой частью успешного выздоровления, нельзя пренебрегать им. Кроме всего, в курс входит ношение специального воротника, который снижает нагрузку на межпозвоночные диски и давление на нервы.

Массаж

Массажные процедуры в шейном отделе – очень ответственная процедура

Очень важно найти высококвалифицированного специалиста. При правильной технике выполнения мышечные спазмы пропадают, отек снижается и боль тоже

Но также в шейном отделе позвоночника сосредоточены многие нервные окончания и артерии, неверные движения или слишком сильные способны привести к защемлению корешков. В результате возникает сильная боль, которая только усугубляет спазм, может возникнуть сдавливание кровеносных сосудов и кислородное голодание.

Гимнастика

Любые физические упражнения должны выполняться технически правильно, без резких движений и только в присутствии грамотного тренера, это поможет снизить давление на нервные окончания. Физкультура заметно ускорит выздоровление и будет отличной профилактикой для рецидивов радикулита.

Физиопроцедуры

Очень эффективными при шейной радикулопатии будут различные процедуры, которые предлагают при стационарной форме лечения. Сюда входят:

• Иглоукалывания. Помогают снять онемение конечностей, снизить спазмы и болевые ощущения.
• Магнитное воздействие на очаг поражения. Помогает снять болевые ощущения.
• Новокаиновый электрофорез. Отличное болеутоляющее средство.

Питание

Изменение режима питания на обогащенный витаминами заметно ускорит выздоровление. Необходимо как можно больше включать в рацион продуктов с высоким содержанием белка и снизить употребление соленых продуктов.

Операция

Оперативное  вмешательство применяется очень редко. Показаниями к операции служат некоторые факторы:

• Если более полугода используется консервативное лечение и результат не достигнут;
• При диагностике были замечены опухолевые образования;
• Помимо нервных окончаний осуществляется сдавливание спинного мозга.

Применяют такие виды операций:

• Ламинэктомия. Используется редко, это связано высоким уровнем травматизма. Происходит удаление хрящевой ткани и части тела позвонка.
• Дискэктомия. Происходит удаление поврежденного диска или его части.
• Микродискэктомия. Наиболее щадящий и малотравматичный метод операции. Используется наиболее часто. Такое вмешательство очень эффективно и одобрено большинством хирургов.

Лечение и снятие боли народными средствами

Как лечить радикулит с минимумом побочных эффектов в домашних условиях? Для этого существует масса проверенных временем довольно эффективных и при этом натуральных средств.

Лечение хреном

К примеру, разогретая кашица из мелко перетертого хрена помещается в марлю и прикладывается непосредственно к проблемной области.

Травяной сбор

Отвар из корня одуванчика, кориандра, листьев мяты и березовых почек, взятых в одинаковых пропорциях, необходимо настоять и в дальнейшем пропаривать с его помощью пораженные суставы.

Осиновые почки

Отвар из осиновых почек является отличным внутренним средством для профилактики недуга и снижения болевого синдрома.

Методы лечения

В большинстве случаев болезнь не требует консервативного и хирургического лечения. Симптомы заболевания, такие как болевые ощущения и онемение, спустя определенное время могут пройти самостоятельно. Если же проявления патологии сохраняются, назначается консервативное лечение.

Медикаментозная терапия

Лечение лекарственными препаратами должно решать следующие задачи:

• купирование болевого синдрома;
• нормализация обменных процессов;
• купирование воспаления;
• восстановление поврежденных нервных волокон;
• расслабление мышечной ткани, которая закрепощает позвоночник.

Для того чтобы справиться с симптомами шейной радикулопатии, применяют такие категории лекарственных препаратов:

1. Нестероидные противовоспалительные лекарства – Индометацин, Ибупрофен. Они помогают купировать болевые ощущения в плече и руке, снизить отечность и воспаление в районе пораженного нервного окончания.
2. Пероральные стероидные средства. Эти препараты используют при интенсивном болевом синдроме. Также их могут назначить при непереносимости нестероидных средств. Гормоны помогают справиться с болью, которая сопровождает шейный радикулит.
3. Наркотические анальгетики – Трамал, Морфин. Их используют при очень сильном болевом синдроме. Обычно такие препараты назначают коротким курсом, чтобы не спровоцировать привыкание.
4. Спинальные инъекции. При интенсивном болевом синдроме уколы гормональных препаратов проводят непосредственно в область шейного отдела.

Физиотерапевтическое лечение

Во время обострения шейного радикулита высокой эффективностью отличается иглорефлексотерапия. В этот период врач может также порекомендовать использовать мягкий или полужесткий воротник для шеи. Особенно полезен он в ночное время.Благодаря применению данного приспособления удается увеличить расстояние между позвонками, уменьшить давление на нервные волокна и нормализовать кровообращение в шейном отделе, что поможет восстановить ткани.По мере стихания воспалительного процесса могут использоваться такие физиотерапевтические методики:

• постизометрическая релаксация;
• магнитотерапия – обычно требуется 14-18 сеансов;
• лечебная гимнастика – рекомендуется выполнять упражнения в течение 1 месяца;
• массаж пораженной области – нужно провести 10-15 сеансов;
• электрофорез с применением лекарственных средств.

Диета

Успешное лечение невозможно без соблюдения правил приема пищи:

• есть нужно дробно – часто и небольшими порциями;
• включить в рацион тушеные овощи, постное мясо и рыбу, каши, кисломолочные продукты;
• отказаться от солений, острых блюд, копченостей, алкогольных напитков, сладостей;
• уменьшить объем свежих овощей в рационе.

Благодаря соблюдению этих простых правил можно нормализовать общее состояние организма и помочь справиться органам пищеварения с отрицательными последствиями применения медикаментозных средств – метеоризмом, изжогой, болевыми ощущениями в животе.

Хирургическое лечение

В запущенных случаях шейный радикулит лечат путем проведения хирургического вмешательства. Целью выполнения операции является высвобождение защемленного нерва. Чаще всего применяют такие виды хирургического лечения:

1. Ламинэктомия – заключается в выполнении открытой декомпрессии. В этом случае удаляют небольшой участок кости позвоночника. Если возникает необходимость, избавляются и от определенной части межпозвоночного диска, расположенного над нервом.
2. Дискэктомия – подразумевает иссечение участка межпозвоночного диска, который давит на нерв. Кроме того, осуществляется удаление остеофитов, после чего образуют неподвижный участок позвоночника за счет соединения соседних позвонков.