Виды поражений спинного мозга

Синдромы поражения см (по поперечнику):

• переднего рога – 1) периферический
  паралич в мышцах данного сегмента
  (снижение силы, арефлексия (прерывание
  эфферентного звена), атония (разрыв
  гамма-петли), атрофия мышц) + 2)
  фасцикулярные подергивания;

• заднего рога – 1) диссоциированное
  расстройство чувствительности (выпадение
  поверхностной при сохранении глубокой)
  на стороне поражения в зоне сегмента
  («полукуртка») + 2) арефлексия (прерывание
  афферентного звена);

• бокового рога – 1) нарушение
  потоотделения, пиломоторные, вазомоторные
  и трофические расстройства в зоне
  сегмента;

• передней серой спайки – 1)
  диссоциированное расстройство
  чувствительности (выпадение поверхностной
  при сохранении глубокой) с обеих сторон
  в зоне сегмента («куртка»);

• задних канатиков – 1) утрата глубокой
  чувствительности (позы, локомоции,
  вибрации) ипсилатерально + 2) сенситивная
  атаксия ипсилатерально;

• боковых канатиков – 1) центральный
  парез ипсилатерально (при двустороннем
  поражении — нарушение функции тазовых
  органов по центральному типу) + 2)
  нарушение температурной и болевой
  чувствительности по проводниковому
  типу контрлатерально (на 2 сегмента
  ниже верхней границы очага – прекрест
  осуществляется на уровне 2 сегментов);

• передней спинномозговой артерии
  (Преображенского) — поражение передних
  2/3 спинного мозга;

• половинного поражения СМ (Броун-Секара)
  – 1) выпадение поверхностной
  чувствительности ипсилатерально на
  уровне сегмента, контрлатерально — на
  2-3 сегмента ниже по проводниковому
  типу, 2) выпадение глубокой чувствительности
  ипсилатерально с уровня поражения, 3)
  периферический парез ипсилатерально
  на уровне сегмента, центральный парез
  ипсилатерально ниже уровня поражения,
  4) трофические расстройства
  ипсилатерально на уровне сегмента.

• полное поперечное поражение СМ: 1)
  выпадение поверхностной чувствительности
  с уровня поражения, 2) выпадение
  глубокой чувствительности с уровня
  поражения, 3) периферический парез
  на уровне сегмента, центральный парез
  ниже уровня поражения, 4) вегетативные
  рассройства

Неврологические симптомы, связанные с анатомическим строением спинного мозга и позвоночника

Знание анатомического строения спинного мозга (сегментарный принцип) и отходящих от него спинномозговых нервов позволяет невропатологам и нейрохирургам на практике точно определять симптомы и синдромы повреждения. Во время неврологического осмотра пациента, спускаясь сверху вниз, находят верхнюю границу начала расстройства чувствительности и двигательной активности мышц. Следует помнить, что тела позвонков не соответствуют расположенными под ними сегментами спинного мозга. Неврологическая картина поражения спинного мозга зависит от повреждённого её сегмента.

По мере роста человека длина спинного мозга отстаёт от длины окружающего его позвоночника.

Во своего формирования и развития спинной мозг растет медленнее чем позвоночник. У взрослых людей спинной мозг заканчивается на уровне тела первого поясничного L1 позвонка. Отходящие от него нервные корешки буду спускаться дальше вниз, для иннервации конечностей или органов малого таза.

Клиническое правило, используемое при определении уровня поражения спинного мозга и его нервных корешков:

• шейные корешки (кроме корешка C8) покидают позвоночный канал через отверстия над соответствующими им телами позвонков,
• грудные и поясничные корешки покидают позвоночный канал под одноименными позвонками,
• верхние шейные сегменты спинного мозга лежат позади тел позвонков с теми же номерами,
• нижние шейные сегменты спинного мозга лежат на один сегмент выше соответствующего им позвонка,
• верхние грудные сегменты спинного мозга лежат на два сегмента выше,
• нижние грудные сегменты спинного мозга лежат на три сегмента выше,
• поясничные и крестцовые сегменты спинного мозга (последние формируют мозговой конус (conus medullaris) локализуются позади позвонков Th9-L1.

Чтобы уточнить распространение различных патологических процессов вокруг спинного мозга, особенно при спондилёзе, важно тщательно измерить сагиттальные диаметры (просвет) позвоночного канала. Диаметры (просвет) позвоночного канала у взрослого человека норме составляет:

• на шейном уровне позвоночника — 16-22 мм,
• на грудном уровне позвоночника —16-22 мм,
• на уровне позвонков поясничных L1-L3 — около 15-23 мм,
• на уровне позвонков поясничных L3-L5 и ниже — 16-27 мм.

Клиническая диагностика

Своевременному выявлению СФСМ на той стадии заболевания, когда патологический процесс еще имеет обратимый характер, способствует настороженность относительно наличия кожных стигм дизэмбриогенеза и скелетно-мышечных деформаций у новорожденных (Aldana P.R., 2009).

Кожные проявления выявляются у 40% детей с СФСМ. К ним относят локальный гипертрихоз («хвост фавна»), подкожную липому, кожную ангиому, пигментные пятна, рудиментарные кожные выросты в пояснично-крестцовой области.

Кожные «стигмы» дизэмбриогенеза: гипертрихоз, подкожная липома, кожная ангиома.

Могут обращать на себя внимание врожденные скелетно-мышечные деформации в виде укорочения, гипотрофии нижних конечностей, деформации стоп (Bui C.J., 2007). Характерными для СФСМ считаются асимметричные деформации — «полая», эквиноварусная стопа, «куркообразные» пальцы и др

Хотя асимметрия нижних конечностей часто выявляется при СФСМ, выраженная гипотрофия одной из нижних конечностей («нога аиста») встречается редко (Lagae L., 1990)

«Внешние» проявления СФСМ у детей

СФСМ проявляется прогрессирующими тазовыми нарушениями (недержание или задержка мочи и кала). Родители могут отмечать «вялую струю мочи» у ребенка или постоянное ее подтекание, а также частые запоры или эпизоды каломазания.

В старшем возрасте можно выяснить, изменилась ли походка, не появилась ли неловкость при ходьбе, беге, не менялась ли со временем подошва у обуви, в какую сторону она истончалась (кнаружи или кнутри) (Еликбаев Г.М., 2008). Могут отмечаться болезненные ощущения при поворотах туловища, сгибаниях или разгибаниях. В предподростковом возрасте основными клиническими проявлениями СФСМ являются слабость в ногах, нарушения походки, недержание мочи, вновь развившаяся деформация стоп (Yamada S., 2004).

Клиническая симптоматика СФСМ

Для подростков с СФСМ характерна прогрессирующая сколиотическая деформация позвоночника, а также недержание мочи, преимущественно в виде эпизодов геластического недержания, зачастую трактуемых как проявление инфекции мочевыводящих путей.

В периоды ускоренного роста деформация позвоночника может быть основной жалобой (Trivedi J., 2002). Развитие при этом деформации одной из стоп (полая стопа, косолапость) с противоположной дуге сколиоза стороны, с большой степенью вероятности, следует трактовать как проявление СФСМ (Yamada S., 2001).

При оценке данных неврологического обследования отмечается, что СФСМ чаще всего протекает в виде асимметричных неравномерных чувствительных и двигательных нарушений, сопровождаемых снижением сухожильных рефлексов, а также тазовыми расстройствами по смешанному типу (Yamada S., 2004). Однако, в ряде случаев могут выявляться грубые трофические нарушения, сопровождаемые нарушением целостности кожного покрова — трофическими язвами (Николаев С.Н., 1996; Brand N., 1996).

Расстройства функции тазовых органов выявляются у 40% больных с СФСМ, являясь в 4% случаев единственным его клиническим проявлением (Притыко А.Г., 1997; Metcalfe P.D., 2006). У большинства больных с СФСМ выявляются признаки гипотонии детрузора мочевого пузыря на фоне поражения парасимпатического центра мочеиспускания. В зависимости от степени сохранности уретрального сопротивления тазовые расстройства у них протекают в виде постоянного или периодического недержания мочи с накоплением различного объема остаточной мочи, требующего в ряде случаев катетеризации мочевого пузыря (Хачатрян В.А., 2009). Чаще всего подобные нарушения уродинамики сопровождаются хроническими запорами и каломазанием вследствие снижения тонуса сфинктеров прямой кишки (Kayaba H., 2003).

Уменьшение объема наполнения мочевого пузыря на фоне повышения тонуса его мускулатуры наблюдается реже и может быть следствием поражения спинного мозга выше уровня конуса. При этом происходит разобщение структур сегментарного аппарата и супраспинальных центров. Гипервозбудимость детрузора, проявляющаяся клинически в виде императивных, ложных позывов, вызвана ирритацией стенки мочевого пузыря при сохранности достаточного количества функционирующих нейронов парасимпатического сакрального центра. Зачастую у детей с СФСМ на фоне нарушений уродинамики выявляются признаки хронической инфекции мочевыводящих путей, пузырно-мочеточникового рефлюкса и уретерогидронефроз (Еликбаев Г.М., 2008).

Таким образом, клиническая диагностика СФСМ основывается на выявлении кожных стигм дизэмбриогенеза, костно-мышечных деформаций, слабости, нарушений чувствительности в нижних конечностях, а также тазовых расстройств.

Признаки заболеваний и виды

Признаки заболевания спинного мозга многообразны. Условно этот орган поделен на сегменты, связанные с определенной парой спинно-мозговых нервов. Каждая пара отвечает за конкретный участок тела. Стоит отметить, что нервные волокна серого вещества перекрещиваются, поэтому патологические процессы слева проявляются нарушением функции правой стороны.

Двигательные нарушения

Ограничение движения может быть полным (паралич) или частичным (парез). Эти симптомы сочетаются либо с повышенным, либо с пониженным тонусом мышц. Если патология затрагивает все конечности — это тетрапарез, две верхние или две нижние — парапарез, одну — монопарез, левую или правую половину тела — гемипарез. Как правило, двигательные нарушения симметричны, но бывают исключения, если поражение точечное или патология располагается в районе конского хвоста (крестца).

Очень опасны повреждения в области 4 шейного позвонка. Патология, расположенная выше его, вызывает нарушение работы диафрагмы, что ведет к быстрой смерти. Патология ниже позвонка приводит к нарушению дыхания, которое может трагически закончиться, если вовремя не оказать помощь.

Нарушения чувствительности

Симптоматика, характер и место нарушений зависят от локализации патологии и ее степени.

Поражение периферических отделов спинного мозга ведет к снижению поверхностной и кожной чувствительности, а также температурной, болевой и вибрационной. Нередко возникновение парестезии (покалывание, онемение).

Вегетативные нарушения

Проявляются изменением температуры тела, потливости, нарушением обмена веществ, изменением характера стула, мочеиспускания, дефектами в работе пищеварительной системы и т.п.

Болевые ощущения

При сдавливании спинного мозга боль проявляется посередине спины; защемление шейных нервов ведет к болезненности в руках; патология поясничного отдела отражается болевым синдромом нижних конечностей. Все симптомы заболевания спинного мозга зависят как от пораженного вещества (белого или серого), так и от локализации повреждения. Различают 5 сегментов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый.

Поражение корешков

Практически всегда поражаются все волокна корешков спинного мозга, которые отвечают за двигательную, чувствительную и вегетативную функции. Изолированные поражения встречаются очень редко. Патология проявляется следующим образом:

• боль зоны иннервации (зоны воздействия нервных волокон);
• онемение или покалывание;
• парестезии;
• парез в зоне иннервации (иногда проявляется появлением вынужденного положения);
• изменение тонуса иннервируемых мышц;
• мышечные подрагивания;
• чувство холода или жара, нарушение потоотделения.

Поражение нескольких корешков, к сожалению, не исключено. Это полирадикулоневрит. Перечисленная симптоматика при этом усугубляется.

Патология передних рогов серого вещества проявляется параличом, атрофией мышечной ткани, подергиваниями в пораженном сегменте, патология задних рогов — снижением нескольких видов чувствительности в зоне поражения; боковых рогов — проявлянием синдром Горнера (он связан со зрением и структурами глаза), если дефект расположен на уровне  5 шейного — 1 грудного позвонков.

Поражение периферических нервов

Множество нервов смешанные и выполняют все основные функции, поэтому их нарушения отражаются и на движениях, и на чувствительности и вегетативных функциях. Все это сопровождается болями, парезом или параличом.

Дефект грудного отдела:

• паралич ног;
• потеря чувствительности зоны ниже ребер;
• нарушение работы внутренних органов;
• если патология расположена в верхнегрудном отделе — нарушение дыхания;
• если имеется дефект 3-5 грудных позвонков — нарушение работы сердца.

Поражение поясничного отдела

Для этой патологии характерны паралич и полная утрата всех видов чувствительности ног и промежности, корешковые боли, сильная боль в пояснице.

Поражение крестца

Эта форма заболевания сильно сказывается на качестве жизни. Для нее характерны:

• сильные боли в ногах, промежности и области крестца;
• потеря чувствительности вышеперечисленных зон;
• парез или паралич мышц ног;
• снижение всех рефлексов этой области;
• нарушение работы внутренних органов малого таза (импотенция, недержание кишечника и мочевого пузыря и т.п.).

Поражение копчика сопровождается:

• болью в этой области и в нижних отделах живота;
• невозможностью сидеть;
• усилением боли при ходьбе.

Сколиоз — одно из самых распространенных заболеваний позвоночника. О том, как предупредить его появление, а также как побороть этот недуг, если он уже диагностирован, читайте здесь. О всевозможных травмах позвоночника читайте здесь.

2.1.5.1. Синдромы поражения отдельных участков поперечного среза спинного мозга.

1. Синдром
   переднего рога
   характеризуется периферическим
   параличом;

2. Синдром
   заднего рога
   проявляется диссоциированным нарушением
   чувствительности (снижение болевой и
   температурной чувствительности при
   сохранности суставно-мышечной, тактильной
   и вибрационной) на стороне очага
   поражения, в зоне своего дерматома
   (сегментарный тип расстройства
   чувствительности);

3. Синдром
   передней серой спайки
   характеризуется симметричным двусторонним
   расстройством болевой и температурной
   чувствительности при сохранности
   суставно-мышечной, тактильной и
   вибрационной чувствительности с
   сегментарным распределением;

4. Синдром
   бокового рога
   проявляется вазомоторными и трофическими
   расстройствами в зоне вегетативной
   иннервации. При поражении на уровне
   C_YIII-T_Iвозникает
   синдром Клода Бернара -Горнера на
   гомолатеральной стороне;

5. Синдром
   задних канатиков:
   утрачивается суставно-мышечное чувство,
   частично понижается тактильная и
   вибрационная чувствительность,
   появляются сенситивная атаксия и
   парестезии на стороне очага ниже уровня
   поражения;

6. Синдром
   бокового канатика:
   спастический паралич на стороне
   поражения, утрата болевой и температурной
   чувствительности на противоположной
   стороне на 2 — 3 сегмента ниже очага
   поражения;

7. Синдром
   поражения половины поперечника спинного
   мозга (синдром
   Броун-Секара):
   центральный паралич и выключение
   глубокой чувствительности по
   проводниковому типу на стороне
   поражения, а на противоположной стороне
   — выпадение болевой и температурной
   чувствительности по проводниковому
   типу;

8. Синдром
   полного поражения спинного мозга
   характеризуется центральной нижней
   параплегией или тетраплегией, выпадением
   всех видов чувствительности по
   проводниковому типу ниже места поражения,
   нарушением функции тазовых органов по
   типу задержки, вегетативно-трофическими
   расстройствами.

9. Синдром
   поражения верхних шейных сегментов
   (С_I
   — C_Y):
   центральный тетрапарез (тетраплегия),
   утрата всех видов чувствительности по
   проводниковому типу ниже уровня
   поражения, нарушение функции тазовых
   органов по центральному типу, парез
   (паралич) диафрагмы (икота, одышка,
   расстройство дыхания), вялый парез мышц
   шеи и сегментарный тип расстройства
   чувствительности в зоне иннервации С_I– С_IV;

• Синдром
  поражения шейного утолщения (С_YI
  — T_I):
  периферический парез (паралич) верхних
  конечностей и центральный парез
  (паралич) нижних конечностей, утрата
  всех видов чувствительности ниже места
  поражения по проводниковому типу,
  нарушение функции тазовых органов по
  центральному типу, двусторонний синдром
  Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз,
  энофтальм);

• Синдром
  поражения грудного отдела спинного
  мозга (T_I
  — T_XII):
  центральный парез (паралич) нижних
  конечностей, утрата всех видов
  чувствительности ниже уровня поражения
  по проводниковому типу, центральное
  расстройство функции тазовых органов;

• Синдром
  поражения поясничного утолщения (L_I
  — S_II):
  периферический парез нижних конечностей,
  расстройство всех видов чувствительности
  на ногах по проводниковому типу и в
  области промежности, центральное
  расстройство функции тазовых органов;

• Синдром
  поражения конуса спинного мозга (S_III
  — S_Y):
  расстройство функции тазовых органов
  по периферическому типу (недержание
  мочи и кала), нарушение всех видов
  чувствительности в области промежности;

• Синдром
  поражения конского хвоста
  (корешки от сегментов спинного мозга
  L_II
  — S_Y):
  периферический парез (паралич) нижних
  конечностей, нарушение всех видов
  чувствительности на ногах по корешковому
  типу и в области промежности, расстройство
  функции тазовых органов по периферическому
  типу на ногах и в области промежности,
  жгучие, интенсивные боли в ногах.

Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга

Центральный синдром спинного мозга (центрамедуллярный синдром) (central chord syndrome). Зона повреждения локализована в центральных отделах спинного мозга в окружности его центрального канала. Характеризуется тетрапарезом с преобладанием его в верхних конечностях при сравнительно сохранной чувствительности, особенно мышечно-суставного чувства. Возникает чаще у пожилых и ассоциируется с шейным спондилолизом.

Передний синдром спинного мозга (anterior chord syndrome). Повреждаются кортикоспинальный и спиноталамический тракты. Двигательные расстройства в виде пареза или параплегии с выпадением или снижением болевой и температурной чувствительности при сохраненном тактильном и мышечно-суставном чувстве.

Задний синдром спинного мозга (posterior chord syndrome). Поражаются задние столбы спинного мозга, что проявляется нарушением мышечно-суставной, вибрационной и тактильной чувствительности.

Синдром Броун-Секара. Повреждение половины поперечника спинного мозга, манифестируется ипсилатеральной слабостью и контралатеральным нарушением болевой и температурной чувствительности.

Синдромы полного поперечного поражения см на разных уровнях (Геда-Риддоха, по длине):

1) чувствительная сфера: а) анестезия
по проводниковому типу спинальному
варианту с обеих сторон в каудальных
зонах Зельдера, на затылке, руках, теле
и ногах, б) боли и парестезии в области
затылка;

2) двигательная сфера: а) центральный
тетрапарез, б) нарушения дыхания
(диафрагма);

3) центральные тазовые нарушения;

4) вегетативная сфера: синдром
Бернара-Горнера (повреждение нисходящего
симпатического пути от гипоталамуса
(тело I)) – вегетативный
птоз (сужение глазной щели), миоз,
энофтальм;

5) поражение каудальной группы черепных
нервов;

6) внутричерепная гипертензия.

верхнешейных сегментов (C2-C4):

1) чувствительная сфера: анестезия
по проводниковому типу спинальному
варианту с обеих сторон на затылке,
руках, теле и ногах;

2) двигательная сфера: а) тетрапарез
(ВК-смешанный, НК-центральный), б) нарушения
дыхания (паралич диафрагмы) или икота
(С4);

3) центральные тазовые нарушения;

4) вегетативная сфера: синдром
Бернара-Горнера (поражение пути от
гипоталамуса);

шейного утолщения (C5-Th1):

1) чувствительная сфера: по
проводниковому типу спинальному варианту
с обеих сторон на руках, теле и ногах;

2) двигательная сфера: тетрапарез
(ВК-периферический, НК-центральный);

3) центральные тазовые нарушения;

4) вегетативная сфера: а) синдром
Бернара-Горнера (поражение цилиоспинального
центра — боковые рога С8-Th1,
тело II симпатического
пути); б) вегетативные нарушения
на ВК,

грудного отдела (Th2-Th12):

1) чувствительная сфера: по
проводниковому типу спинальному варианту
с обеих сторон на теле и ногах;

2) двигательная сфера: центральный
нижний парапарез;

3) центральные тазовые нарушения;

4) вегетативная сфера: а) вегетативные
нарушения на ВК, б) кардиалгии (Th5).

поясничного утолщения (L1-S2):

1) чувствительная сфера: по
проводниковому типу спинальному варианту
с обеих сторон на ногах (паранестезия)
и в перианальной области;

2) двигательная сфера: периферический
нижний парапарез;

3) центральные тазовые нарушения;

4) вегетативная сфера: вегетативные
нарушения на НК.

эпиконуса (L4-S2):

1) чувствительная сфера: по
проводниковому типу спинальному варианту
с обеих сторон в перианальной области
и по задней поверхности бедра, голеней;

2) двигательная сфера: периферический
парез стоп (выпадение ахиллова
рефлекса);

3) центральные тазовые нарушения;

4) вегетативная сфера: вегетативные
нарушения на НК.

конуса (S3-Co2):

1) чувствительная сфера: анестезия
в перианальной области с обеих сторон;

2) двигательная сфера: периферический
парез мышц промежности;

3) периферические тазовые нарушения
(недержание, парадоксальная ишурия);

4) вегетативная сфера: вегетативные
нарушения функции тазовых органов.

конского хвоста (корешки L2-S5):

1) чувствительная сфера: а) БОЛЕВОЙ
СИНДРОМ В ОБЛАСТИ СЕДЛА и НОГ, б)
асимметричная анестезия в области
седла и ног с обеих сторон;

2) двигательная сфера: периферический
парез мышц НК и промежности (L2-S5);

3) периферические тазовые нарушения
(недержание).