Повреждения вращательной манжеты плеча

Функция

Мышцы РМП задействуются в различных движениях верхних конечностей, включая сгибание, отведение, внутреннюю и наружную ротацию. Они являются важными участниками почти в каждом типе движения плеча. Сбалансированная сила и гибкость в каждой из четырех мышц жизненно важны для поддержания функционирования всего плечевого пояса.

Как группа, мышцы ротаторной манжеты отвечают за стабилизацию плечевого сустава, обеспечивая «точную настройку» движений головки плечевой кости в пределах суставной впадины лопатки. Они являются более глубокими мышцами и очень активны в плане нервно-мышечного контроля плечевого комплекса во время движений верхней конечности.

Они удерживают головку плечевой кости в пределах небольшой суставной впадины лопатки, чтобы увеличить диапазон движения в плечевом суставе и избежать механической обструкции (т.е. возможного биомеханического защемления (импинджмента) во время подъема руки).

Хорошо известно, что дисфункции мышц РМП могут привести к боли в плече, нарушению функциональных возможностей и снижению качества жизни.

Распространенные повреждения ротаторной манжеты

Травмы РМП являются частыми травмами, которые могут возникнуть в любом возрасте. У более молодых людей большинство травм происходит вторично по отношению к травме или возникают из-за чрезмерного использования рук в верхнем положении (например, волейбол, теннис, питчинг ). Частота травм увеличивается с возрастом, однако, некоторые люди с патологией вращательной манжеты могут жить без симптомов. Мышцы РМП могут пасть пострадать вследствие мышечной дегенерации, импинджмента и какого-либо другого механического повреждения. Неидеальная биомеханика (например, переднее положение плечевого сустава в суставной впадине) может преждевременно повлиять на качество мышц и сухожилий РМП из-за повторяющихся микроповреждений тканей.

Наиболее распространенными травмами ротаторной манжеты являются:

• Разрывы (микро- или макро-разрывы мышц или сухожилий).
• Тендинит и тендинопатия (острое и хроническое поражение мягких тканей).
• Импинджмент-синдром (биомеханическая дисфункция плечевого комплекса, приводящая к аномальному износу мягких тканей РМП).

Клиническое значение

Рвать

Сухожилия на концах мышц вращающей манжеты могут быть разорваны, что приведет к боли и ограничению движений руки. Разрыв вращающей манжеты может произойти после травмы плеча или из-за «износа» сухожилий, чаще всего сухожилия надостной мышцы, находящегося под акромионом .

Травмы вращательной манжеты обычно связаны с движениями, требующими повторяющихся движений над головой или сильных тянущих движений. Такие травмы часто поддерживаются спортсменами , чьи действия включают создание повторяющихся бросков, спортсмены , такие как бейсбол кувшины , софтбол кувшины , американский футбол игрок (особенно Защитник ), пожарник , болельщица , тяжелоатлет (особенно пауэрлифтеры из — за экстремальные весы , используемых в жиме лежа ), регбисты , волейболисты (из-за их раскачивающихся движений), игроки в водное поло , тросики для родео , метатели ядра (из-за плохой техники), пловцы , боксеры , каякеры , западные мастера боевых искусств , быстрые боулеры в крикет, теннисисты ( из-за их служебного движения) и кеглей-боулеров из-за повторяющегося раскачивающего движения руки с весом шара для боулинга . Этот тип травм также часто встречается у дирижеров оркестра , хоровых дирижеров и барабанщиков (опять же из-за раскачивания).

По мере того, как прогрессирование увеличивается через 4–6 недель, в процесс реабилитации теперь включаются активные упражнения. Активные упражнения позволяют увеличить силу и расширить диапазон движений за счет движения плечевого сустава без поддержки физиотерапевта. К активным упражнениям относится упражнение «Маятник», которое используется для укрепления надостной, надостной и подлопаточной мышц. Внешнее вращение плеча с рукой под углом 90 градусов — это дополнительное упражнение, выполняемое для увеличения контроля и диапазона движений мышц Infraspinatus и Teres. Различные активные упражнения выполняются в течение дополнительных 3–6 недель, так как прогресс зависит от каждого конкретного случая. На 8–12 неделе интенсивность силовых тренировок увеличится, так как свободные веса и диапазоны сопротивления будут включены в предписания упражнений.

Удар

Точность физического обследования низкая. Тест Хокинса-Кеннеди имеет чувствительность от 80% до 90% для обнаружения столкновения. Тесты на инфраспинатус и надостную мышцу имеют специфичность от 80% до 90%.

Частой причиной боли в плече при синдроме соударения вращательной манжеты является тендиноз , который является возрастным и чаще всего самоограничивающимся состоянием.

Воспаление и фиброз

Вращающий интервал — это треугольное пространство в плече, которое функционально усилено снаружи клюво-плечевой связкой, а изнутри — верхней плечевой связкой , и пересекается внутрисуставным сухожилием двуглавой мышцы . На снимке определяется по клювовидному отростку у основания, сухожилию надостной мышцы вверху и сухожилию подлопаточной мышцы внизу. Изменения адгезивного капсулита можно увидеть в этом интервале в виде отека и фиброза . Патология в интервале также связана с нестабильностью плечевого сустава и двуглавой мышцы.

Анатомия

Краниально (то есть выше) ротаторной манжеты есть бурса/синовиальная сумка, которая покрывает и защищает мышцы и сухожилия, поскольку они находятся в тесном контакте с окружающими костными структурами.

Общие методы лечения патологий вращательной манжеты

Обезболивание

• Нестероидные противовоспалительные препараты умеренной силы (польза превышает потенциальный вред) для применения при отсутствии полного разрыва.
• Модификация активности, лед, тепло, ионофорез, чрезкожная электронейростимуляция, импульсное магнитное поле, фонофорез.  

Консервативное лечение

Физическая терапия.

Консервативное лечение эффективно при многих повреждениях РМП и включает введение кортикостероидов в субакромиальное пространство и физиотерапию для увеличения силы мышц и улучшения стабильности плеча.

Хирургическое лечение при остром разрыве РМП

Для анатомического
заживления, порванные сухожилия манжеты ротаторов должны быть восстановлены.
Хирургическое лечение показало умеренные и отличные клинические результаты в
большинстве исследований. Однако, оперативное лечение хронических и значительных
разрывов РМП требует улучшения, особенно у пожилых пациентов, которые
продолжают демонстрировать процент неудач.

Для необратимых разрывов
манжеты ротаторов альтернативные методы лечения включают:

1. Реконструкция верхней части капсулы.
2. Обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава.
3. Акромиопластика.
4. Частичное восстановление РМП, дебридемент или пересадка мышцы/сухожилия (при необратимых разрывах РМП).
5. Аллографты и ксенографты.

Функция

Мышцы вращательной манжеты важны для движений плеча и для поддержания стабильности плечевого сустава. Эти мышцы отходят от лопатки и соединяются с головкой плечевой кости , образуя манжету в плечевом суставе. Они удерживают головку плечевой кости в небольшой неглубокой суставной ямке лопатки. Плечевой сустав аналогичным образом описывается как мяч для гольфа (головка плечевой кости), сидящий на тройнике для гольфа (суставная ямка).

Во время отведения руки, перемещая ее наружу и от туловища (туловища), вращающая манжета сжимает плечевой сустав, действие, известное как сжатие вогнутости, для того, чтобы большая дельтовидная мышца могла еще больше поднять руку. Другими словами, без вращающей манжеты головка плечевой кости будет частично выходить из суставной ямки, снижая эффективность дельтовидной мышцы. Переднее и заднее направления суставной ямки более восприимчивы к возмущениям силы сдвига, поскольку суставная ямка не так глубока по сравнению с верхним и нижним направлениями. Вклад вращающей манжеты в сжатие и стабильность вогнутости варьируется в зависимости от их жесткости и направления силы, которую они прикладывают к суставу.

Помимо стабилизации плечевого сустава и управления перемещением головки плечевой кости, мышцы вращающей манжеты также выполняют множество функций, включая отведение, внутреннее вращение и внешнее вращение плеча. Подостная и подлопаточная мышца играют важную роль в отведении плеча ( скапция ) в лопаточной плоскости , создавая силы, которые в два-три раза превышают силу, создаваемую надостной мышцей. Однако надостная мышца более эффективна для общего отведения плеча из-за ее моментальной руки. Передняя часть сухожилия надостной мышцы подвергается значительно большей нагрузке и напряжению и выполняет свою основную функциональную роль.

Почему часто происходит поражение этой группы мышц?

Выделяют несколько причин частых повреждений:

• Повреждение сухожилий при травмах (полное, либо частичное)
• Микротравмы при занятиях спортом.
• Дегенеративные изменения сухожилий, на фоне возрастных изменений.
• Плохое кровоснабжение: в этих мышцах находится мало кровеносных сосудов.
• Врожденное нарушение развития соединительной ткани.
• Особенности анатомии лопатки: у некоторых людей ее выступающие отростки травмируют мышцы, окружающие плечевой сустав.
• Постоянные движения большой амплитуды. Эта причина играет особенно большую роль у спортсменов и людей, занятых тяжелым физическим трудом.

• Некоторые профессиональные вредности, прием ряда лекарственных препаратов, в том числе некоторых антибиотиков.
• Локальное введение глюкокортикостероидов

В результате действия различных факторов в мышцах и их сухожилиях происходят дегенеративные изменения. В результате они постепенно истончаются, теряют прочность, и в конечном итоге происходит их разрыв.

Как определить наличие проблемы в плечевом суставе

Встаньте прямо, прижмитесь спиной к стене, выполните приседание так, чтобы ваши колени были согнуты под углом 90 градусов, при этом спиной плотно прижмитесь к стене. Затем поднимите руки в стороны вдоль стены так, чтобы предплечье и плечо находились на одной линии, согните их в локтевом суставе до угла в 90 градусов и разверните вверх («сдаетесь в плен»), так, чтобы тыльная сторона кисти лежала на стене. После чего, поднимите их сначала вверх, а потом медленно опустите вниз – в исходное положение.

Если вы не можете сделать это, не отрывая рук и спины от стены, то, скорее всего, у вас ослаблены вращатели (ротаторы) плеча или есть избыточное напряжение в передней головке дельтовидной, либо грудной мышцы.

Диагностика патологий ротаторной манжеты

Ключевыми элементами в диагностике патологий РМП являются:

История болезни пациента

• Возраст/пол/сопутствующие заболевания (диабет/курение/предшествующая боль в плече/боль в шейном отделе позвоночника).
• Участие в спортивных мероприятиях (контактные виды спорта/виды спорта c движениями рук выше уровня головы).
• Механизм травмы (острая травма (такая как: «Упал на вытянутую руку»/травма или повторяющееся напряжение).

Физическое обследование

• Визуальный осмотр плечевого сустава, а также шейного и грудного отделов позвоночника.
• Сканирование шейного отдела позвоночника (исключить иррадиирующую боль и/или радикулопатию).
• Пальпация (боль/деформация/отек).
• Амплитуда движения/функциональные движения.
• Оценка мышечной силы (мануальное тестирование или с использованием динамометра).

Клинические тесты: диагноз тендинопатии РМП может быть поставлен в клинике с использованием кластерных тестов. Следующие кластерные тесты были предложены Roy и соавт. (2015):

• Тест Hawkins-Kennedy.
• Тест Neer.
• Тест болезненной дуги.
• Тест пустой банки.
• Боль или слабость при наружной ротации.
• Инструментальная диагностика:

Важно различать боль в плече, распространяющуюся из других мест, таких как шея (отраженная шейная или грудная боль) или локтевой сустав, а также боль вследствие поражения других структур плечевого сустава. Боль в основном провоцируется движениями рук выше головы и может возникнуть слабость мышц плеча

Мышцы РМП не видны на рентгеновских снимках, но кальцификации, артрит или деформации костей, которые также являются причинами поражения вращательной манжеты, могут быть видны. Наиболее распространенным методом визуализации для оценки патологии РМП является МРТ. Данное исследование может обнаружить разрывы и воспаление, а также позволяет определить размер и характер очага, чтобы установить правильный протокол лечения.

Несмотря на то, что МРТ является золотым стандартом визуализации патологий РМП, также может использоваться ультразвук, поскольку он имеет хорошую диагностическую точность (уровень доказательств 2a), более экономичен и легко доступен.

Возможные сопутствующие факторы

• Возраст.
• МР-характеристики разрывов.

Такие факторы, как возраст, длительность заболевания и степень поражения сухожильного аппарата мышц, неоднократно ассоциировались с более высокими показателями повторных разрывов и худшими клиническими исходами.

Участие в спорте [ править | править код]

В качестве сильного наружного ротатора плеча данная мышца играет важную роль в фехтовании. Ее краниальная часть при занятиях спортом выполняет как статическую (стрельба из лука), так и динамическую (фехтование, тяжелая атлетика) работу. Подостная мышца активна при всех видах спорта, при которых необходима ретроверсия руки из положения спереди или сбоку (стрельба из лука, теннис, метание диска).

Упражнения для ротатора плеча: видео

Комплекс из 5 упражнений для ротатора плеча

Вращения гантелей стоя в опущенных руках

Вращения гантелей стоя в опущенных руках

1. Станьте прямо. В руках удерживайте гантели. Руки опущены вниз. Спина прямая.
2. Выполняйте вращения гантелей в ладонях так, чтобы с ними вращался плечевой сустав по всей возможной амплитуде движения.
3. Сделайте 3 подхода по 20 поворотов в быстром темпе. С отдыхом по 60 секунд.

Повороты предплечий с вращением (ротацией) плеча вперед и вверх

Повороты предплечий с вращением (ротацией) плеча

1. Станьте ровно. Удерживайте гантели в руках. Плечи стоят вдоль плечевого пояса, локтями по сторонам. Предплечья вертикально полу.
2. Выполните вращения в плечах. Опустите предплечья вперед, удерживая плечевые кости параллельно полу.
3. Верните гантели в исходное положение. Повторите 3 сета по 15 раз с минимальным утяжелением.

Боковые повороты плеча по сторонам стоя с гантелями

Боковая ротация с гантелями стоя

1. Станьте прямо. Удерживайте в руках гантели перед собой. Плечи прижаты к телу. Руки согнуты в локтях с углом в 90 градусов.
2. Выполняйте боковую ротацию плеч по сторонам. Локти не отрывайте от корпуса.
3. Верните гантели в исходное положение. Количество подходов и повторений: 2 по 15.

Боковая (ые) ротация (повороты) плеча лежа

Боковая ротация (повороты) плеча лежа

1. Лягте на пол или скамью боком. Одну руку согните в локте и положите под голову. Во второй удерживайте гантель, фиксируя плевую кость к телу.
2. Сделайте боковой поворот плеча вверх до комфортного положения.
3. Вернитесь в начальную точку движения. Повторите 15 раз в 3 подходах.

Сведения и разведения рук с гантелями перед собой

Сведения рук с гантелями перед собой

1. Станьте ровно. Гантели удерживайте в руках. Локти находятся на уровне плеч и повернуты по сторонам. Предплечья стоят вертикально.
2. Сделайте повороты плеч вперед, сводя локти перед собой. Плечевые кости, при этом, по всей амплитуде движения, стоят параллельно полу. Локти сводите до касания друг друга.
3. Верните гантели в начальное положение. Повторите 15 раз. Следует делать 2 подхода с перерывом в 1 минуту.

Комплекс для разминки плеч

Комплекс состоит из трех упражнений. Выполняется в 2 круга по 3 упражнения без перерыва. Перерыв между трисетом 1 минута. Упражнения рекомендуется делать с минимальными гантелями в 1-2 кг.

Цель и польза упражнений

• Основное — разогрев и смазка суставов суставной жидкостью. При ее недостатке, суставы имеют склонность изнашиваться.
• Восстановление суставов. Суставы без движения почти не снабжаются полезными минералами. Суставная жидкость, которая поступает от разминки, помогает решить эту задачу.
• Прицельный разогрев и проработка мышц ротаторов плеча, которые служат для стабилизации и функционирования плечевого пояса.

Выполняя упражнения в качестве профилактики, вы убережете свои плечи от травм в дальнейшем.