Ревматоидный артрит: клинические рекомендации

Поражение кожи

Наиболее частым результатом пагубного воздействия ревматоидного артрита на кожный покров является образование узелков и волчанки. Проявление указанных узелков наблюдается у одной трети от всех заболевших данной патологией. При этом образуются обильные высыпания. Размер узелков достигает трёх миллиметров в диаметре. Болевых ощущений не наблюдается. Узелки и волчанка, как правило, проявляются в следующих областях подкожного покрова:

• пяточная;
• локтевая;
• предплечий;
• сердца;
• лёгких.

Их появление, чаще всего, наблюдается во время обострения болезни. При этом образуются они как постепенно, так и абсолютно внезапно.

Под воздействием данного заболевания могут проявиться и другие проблемы с кожным покровом. Такие как:

• утолщение покрова кожи;
• дестабилизация подкожной, жировой оболочки, что приводит к проблемам с массой тела по отношению к росту человека. Наиболее часто, такие осложнения встречаются в детской возрастной группе;
• воспалительные очаги в районе ногтей пальцев рук или непосредственно под ногтевым пространством (дигитальный артериит). Поражённая область приобретает коричневатый оттенок;
• вазомоторный сбой в кожном покрове конечностей (сетчатое ливедо), проявляется образованием синего оттенка повреждённого участка кожи — в результате избытка венозной крови.

Проблемы с кожным покровом возникают как непосредственно под влиянием ревматоидного артрита, так и в результате применяемых для лечения лекарственных препаратов. Наименьшие негативные воздействия наблюдаются в момент ремиссии болезни.

Суставные признаки

Ведущее клиническое проявление ревматоидного артрита — суставной синдром. Наиболее часто диагностируется двустороннее поражений сочленений. Пациент жалуется на периодические болевые ощущения в мышцах суставах, усталость, утреннюю скованность, обычно исчезающую в течение часа.Постепенно развивается психопатологическое расстройство, выражающееся в быстрой утомляемости, слабости, сонливости. Увеличивается потоотделение, повышается температура тела до субфебрильных значений (в пределах 37,1—38,0°C). Обычно ревматоидный артрит дебютирует при смене сезонов года, после вхождения в определенный физиологический период (климакс, пубертатный, послеродовой). Провоцирующими факторами служат травмы, переохлаждение, респираторные, желудочно-кишечные, урогенитальные инфекции.

Если патология дебютирует остро или подостро, то клиническая картина дополняется лихорадочным состоянием, выраженной миалгией и артралгией. При медленном прогрессировании ревматоидного артрита интенсивность симптоматики почти не изменяется, как и функциональная активность сочленений, которые вовлекаются в патологический процесс постепенно:

• вначале происходит поражение суставов кистей, а также стоп, запястий (обычно лучезапястных суставов);
• затем воспалительным процессом затрагиваются плечевые, локтевые суставы, голеностопы;
• на последнем этапе деструкция тканей наблюдается в тазобедренных, коленных суставах.

Реже выявляется повреждение височно-нижнечелюстных суставов. Внутри сочленений накапливается патологический экссудат, они отекают, при пальпации болезненны. Движения ограничены, кожа краснеет, становится горячей на ощупь из-за перенаполнения кровью сосудов. Поражение воспалительным процессом влагалищ сухожилий провоцирует развитие туннельного синдрома в результате сдавливания серединного нерва. В этом случае снижается чувствительность, подвижность пальцев, а возникающие боли иррадиируют даже на предплечья. Патология может протекать по типу болезни Стила, сопровождающейся остеоартрозом, синдрома Фелти, полиартрита.

Симптомы ревматоидного артрита

или же системные

Суставные проявления ревматоидного артрита

симптомыжалобы со стороны пациентато есть развитие полиартритаСуставные проявления при ревматоидном артрите следующие:

• боль и скованность в суставах;
• припухлость в области суставов;
• снижение силы в тех конечностях, где поражаются суставы;
• суставные девиации;
• суставные деформации;
• анкилозы.

Боль и скованность в суставахощупываниисиновитавоспалительная жидкостьПрипухлость в области суставовСнижение силыразрушенийСуставные девиациилоктеваясимптом «плавник моржа»Суставные деформацииАнкилозы

Системные проявления ревматоидного артрита

около 37,2 градуса ЦельсияслабостьутомляемостьВыделяют следующие системные проявления ревматоидного артрита:

• поражение кожи;
• поражение мышц;
• анемия;
• ревматический васкулит;
• лимфаденопатия;
• поражение сердечно-сосудистой системы;
• поражение почек;
• поражение нервной системы;
• поражение легких;

Поражение кожипоражение сосудовкожа приобретает синий оттенокПоражение мышцмиозитанекрозаомертвенияболь и слабость в мышцахразрушения мышечных элементовцитокиновАнемияэритроцитовгемоглобина12Жалобы пациентов с анемическим синдромом могут быть следующими:

• ломкость ногтей;
• выпадение волос;
• сухость кожи;
• трещины на пятках, в уголках рта;
• тошнота;
• извращение вкуса;
• слабость и головокружение.

Ревматический васкулитсыпьюматочными кровотечениямис развитием альвеолита и пневмонитасердцес развитием коронаритапеченьс развитием гепатитаЛимфаденопатия

Поражение сердечно-сосудистой системымиокардитыперикардитыэндокардитыгипертензииповышенного артериального давлениясердечная недостаточностьПоражение почекоснова органабелок в мочеэритроциты в мочепоявление цилиндров в мочеАмилоидозПоражение нервной системыполиневропатииПоражение легких плевритыальвеолитыодышкукашлемдыхательной недостаточности

Стадии ревматоидного артрита

Степени активности ревматоидного артритаскорость оседания эритроцитоввизуальная аналоговая шкала

Степени активности ревматоидного артрита

Степень активности	Боль по 10-сантиметровой шкале	Продолжительность утренней скованности	Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)	Концентрация С-реактивного белка
Первая	нет	Менее 15 мм в час	В норме
Вторая	До 3	От 30 до 60 минут	От 15 до 30 мм в час	Увеличена в два раза
Третья	От 3 до 6	От часа до 12 часов	От 30 до 45 мм в час	Увеличена в три раза
Четвертая	Более 6	В течение всего дня	Более 45 мм в час	Увеличена более чем в три раза

Функциональные классы ревматоидного артрита

Функциональные классы ревматоидного артрита

Функциональные классы	Профессиональная деятельность — работа, учеба	Непрофессиональная деятельность — досуг, отдых, хобби	Самообслуживание — уход за собой, принятие пищи, одевание
первый	сохранена	сохранена	сохранена
второй	ограничена	сохранена	сохранена
третий	ограничена	ограничена	сохранена
четвертый	ограничена	ограничена	ограничена

Прогноз при ревматоидном артрите

Факторами риска неблагоприятного исхода при ревматоидном артрите являются:

• поражение крупных суставов;
• множественные системные проявления;
• поражение почек и сердечно-сосудистой системы;
• высокие титры ревматоидного фактора;
• раннее появление костных эрозий;
• наличие ревматоидного васкулита.

отсутствие симптомов заболеванияКритериями неблагоприятного течения ревматоидного артрита у детей являются:

• наличие в анамнезе (истории болезни) лихорадки;
• присутствие в крови тромбоцитоза;
• длительное лечение глюкокортикостероидами;
• ранний дебют;
• отсутствие в сыворотке ревматоидного фактора, то есть серонегативный ревматоидный артрит;
• наличие увеита, который прогрессирует вплоть до слепоты.

Симптомы

Выделяют суставную, висцеро-суставную и генерализованную формы ювенильного ревматоидного артрита. В зависимости от типа заболевания клиническая картина меняется. Кроме того, возможно острое, подострое и хроническое течение.

Суставная форма

При суставной форме ювенильного ревматоидного артрита симптомы появляются постепенно. Обычно поражается один крупный сустав (моноартрит), чаще голеностопный или коленный.

Проявления моноартрита:

• нарушается подвижность, особенно в утренние часы, после сна, в течение дня функция сустава может восстанавливаться;
• нарушается походка, ревматоидный артрит у ребенка 2 лет может проявляться невозможностью ходить;
• в некоторых случаях появляется болезненность;
• при остром течении артрита температура может повышаться до 38-39 0С;
• сустав распухает;
• незначительно увеличиваются лимфатическое узлы;
• возможно появление сыпи на коже;
• одновременно может развиваться ревматоидный увеит – специфическое поражение глаз.

Возможно развитие олигоартикулярной (пауцартикулярной) формы заболевания, при которой поражается несколько сочленений (до трех). Как правило, одним из первых проявляется артрит коленного сустава. Патологический процесс развивается асимметрично, воспаляются коленный, голеностопный, локтевой, лучезапястный суставы. Признаки схожи с моноартритом.

В целом суставная форма ревматоидного ювенильного артрита имеет относительно доброкачественное течение, медленно прогрессирует, редко обостряется.

Генерализованная суставная форма

Генерализованная форма болезни или полиартрит – характеризуется поражением 4 и более суставов. Признаки зависят от наличия ревматоидного фактора в крови пациента. При положительном тесте отмечается повышение температуры до 38 0С, крупные и мелкие суставы поражаются симметрично, стойкие деформации отмечаются в течение 6 месяцев с момента развития патологии, через 1 год суставы в области запястья становятся неподвижными. В половине случаев выявляется деструктивный артрит. Серопозитивный полиартрит развивается у детей старше 10 лет.

Артрит с отрицательным тестом развивается у детей в возрасте 3 лет и старше. Как правило, имеет доброкачественное течение. У 10% пациентов возможно развитие стойких деформаций суставов. Поражение симметричное, затрагивает крупные и мелкие сочленения конечностей, шейный отдел позвоночного столба. В некоторых случаях воспаляется сосудистая оболочка глаза.

Суставно-висцеральная форма

Суставно-висцеральная форма имеет тяжелее течение. Для нее характерно симметричное поражение. Воспаляются суставы шейного отдела позвоночника, челюстно-лицевых, грудинно-ключичные сочленения.

Симптомы системного ревматоидного артрита:

• острое начало, лихорадка;
• увеличение лимфоузлов;
• в остром периоде даже легкое прикосновение причиняет боль, при стихании активности процесса неприятные ощущения возникают при движении;
• отечность и гиперемия;
• аллергические кожные высыпания;
• ограничиваются активные и пассивные движения;
• аутоиммунное поражение внутренних органов;
• симптомы интоксикации;
• гепато- и спленомегалия;
• поражение сердца, почек, легких и плевры.

Комментарии

(function(w, d, n, s, t) { w = w || []; w.push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: ‘R-A-324974-4’, renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-324974-4’, async: true }); }); t = d.getElementsByTagName(‘script’); s = d.createElement(‘script’); s.type = ‘text/javascript’; s.src = ‘//an.yandex.ru/system/context.js’; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, ‘yandexContextAsyncCallbacks’);»+»ipt>

• Автоматические ворота
• Деревянные ворота и заборы
• Живая изгородь
• Кирпичные заборы
• Конструкции забора и ворот
• Металлические заборы и ворота
• Монтаж забора и ворот
• Ответы на вопросы
• Отделка забора и ворот
• Ремонт забора и ворот
• Реклама на сайте
• Наши специалисты

Исследование ремиссии

Показатели ремиссии в настоящее время выше, чем они были раньше, особенно с использованием модифицирующих болезнь противоревматических препаратов (DMARDs) и биопрепаратов. Исследование из Университета Лос-Андес в Сантьяго, Чили сообщает, что частота ремиссии при РА может достигать 48 процентов. Специфические факторы повышают шансы на ремиссию, включая умеренную активность заболевания и его достаточно короткую длительность. 

В то время как ремиссия возможна для многих, вероятность устойчивой ремиссии является редкой. Недавние исследования из Швеции показывают, что большинство людей с РА никогда не достигают стойкой ремиссии. Они определяют устойчивую ремиссию как ремиссию, длящуюся шесть месяцев или более.

Было также установлено, что устойчивая ремиссия чаще встречается на ранних стадиях РА и что определенную роль играют такие факторы, как длительность и тяжесть заболевания, пол (ремиссия чаще встречается у мужчин) и возраст.

Исследования по безлекарственной ремиссии проводятся редко и часто не дают результатов. По крайней мере, один отчет показывает, что шансы на ремиссию без лекарств составляют от 3,6 до 22 процентов, но необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить, почему некоторые люди достигают ремиссии без лекарств, а другие нет. В частности, необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить, какие факторы способствуют ремиссии РА, включая продолжительность заболевания и генетику.

Что исследователи знают наверняка, так это то, что ремиссия без лекарств редка и часто недолговечна.

Обзор нескольких исследований, опубликованных в журнале Current Rheumatology Reports, показывает, что менее 15 процентов людей с РА способны поддерживать ремиссию без лекарств.

Как лечить ревматоидный артрит? Основные пути терапии

Если Вы задаетесь вопросом «как лечить
артрит?», то мы Вам скажем, что принципиально воздействовать на эту болезнь
можно на трех основных уровнях:

1. Нормализация работы иммунной системы.
   Ревматоидный артрит – это аутоиммунное заболевание, то есть наши иммунные
   клетки по какой-то причине атакуют клетки нашего же организма. Поэтому, нам
   необходимо нарушить процесс «поглощения» нашей иммунной системой клеток
   собственного организма. На данный момент, именно подавление избыточно активного
   иммунитета (иммуносупрессия) позволяет воздействовать на воспаление при
   ревматоидном артрите, потому что данная терапия воздействует на причину
   заболевания и вызывает продолжительный эффект.
2. Супрессия самого воспалительного
   процесса в организме. Излишне активные иммунные клетки влияют на выработку тех
   веществ, которые вызывают местные признаки воспаления: отек сустава, боль,
   покраснение. Одним из методов лечения ревматоидного артрита является подавление
   этой локальной воспалительной реакции. Но эти симптомы воспаления возвращаются
   сразу после прекращения приема препаратов. Такие лекарства при ревматоидном
   артрите на время снимают симптомы, но не могут остановить основной
   патологический процесс.
3. Компенсация нанесенных патологическим
   процессом повреждений. Долго текущий ревматоидный артрит может значительно
   разрушать суставы и ткани, к ним прилегающие. Такие разрушения являются
   стойкими и сохраняются даже после ремиссии. В таких случаях решением является
   операция при ревматоидном артрите, а также другие методы реабилитации.

Дифференциальная диагностика патологии, основанная на клинических рекомендациях

Диагностирование доктором ревматоидного артрита по клиническим рекомендациям проводится комплексно по нескольким направлениям. Базой постановки медицинского заключения служат классификационные критерии, описанные в клинических рекомендациях. При осмотре доктора настораживают следующие симптомы:

• больной жалуется на разнообразные боли в суставной области;
• больным свойственна утренняя скованность (около получаса пациентам сложно двигать суставами);
• пораженные области отличаются припухлостью;
• воспалительный процесс беспокоит пациента не менее двух недель.

Поражения суставов сотрудники оценивают по пятибалльной системе. Единица выставляется в ситуации воспаления от 2 до 10 крупных суставов, максимальные 5 баллов получает пациент с множеством воспаленных суставов (не менее 10 крупных суставов, как минимум один мелкий).

Инструментальная диагностика позволяет уточнить медицинское заключение, проводя следующие процедуры:

1. Рентгенография позволяет увидеть изменения в сфере суставов. Доктор рассматривает состояние суставных щелей, анализирует наличие суставных вывихов (подвывихов), изучает плотность костей, видит кисты, диагностирует наличие эрозийного поражения. Исследования применяют для первичного анализа недуга. Далее больным рекомендуется ежегодно повторять данную процедуру обследования.
2. Магнитно-резонансная томография более чувствительна в сравнении с проведением рентгена. Посредством МРТ выявляются воспалительные процессы в сфере синовиальных оболочек, эрозийные поражения костей, поражения соединительных тканей (окружающих суставы).
3. Ультразвуковая диагностика позволяет разглядеть патологические изменения в сфере суставов. Медицинский сотрудник способен увидеть эрозии, пораженные участки соединительных тканей, разрастание синовиальной оболочки, наличие патологических выпотов (места скопления жидкости). Результаты ультразвуковой диагностики демонстрируют границы пораженной области, позволяют отследить интенсивность воспаления.

Большое значение для верного медицинского заключение имеют лабораторные методы:

• Анализ крови на антитела в отношении цитруллинированного циклического пептида (АЦЦП). Данный метод позволяет продиагностировать заболевания на начальной ступени. Анализ АЦЦП позволяет подтвердить медицинское заключение, выделить форму заболевания, проанализировать течение. Посредством анализа медицинские сотрудники предсказывают скорость прогресса болезни. В норме содержание специфичных антител не превышает 20 МЕ/мл. Повышенные показатели — повод для беспокойства. Зачастую положительные результаты анализа опережают проявление негативных симптомов.
• Тест на обладание ревматоидным фактором помогает диагностировать недуг. При отсутствии болезни показатели нулевые либо не выше 14 МЕ/мл (показатели едины для несовершеннолетних, взрослых, пожилых).
• Исследования на наличие вирусов в организме (тесты на ВИЧ-инфекцию, на различные виды гепатитов).

Дополнительная терапия

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2-4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

• Пассивное курение провоцирует ревматоидный артрит. — Performance media, 2017.
• Brenda B. Spriggs, MD, MPH. Early Signs of Rheumatoid Arthritis. — Healthline, Sep 2018.
• Ashley Boynes Shuck. What People with Rheumatoid Arthritis Can Do About the ‘Unrelenting’ Effects of Fatigue. — Healthline, Oct 2019.
• — Министерство Здравоохранения РФ, 2018.

Диагностика ревматоидного артрита

рентгенограммыУЗИ

Критерии диагностики ревматоидного артрита

Критериями ревматоидного артрита являются:

• утренняя скованность, которая отмечается на протяжении не менее 6 недель;
• ревматоидные узелки;
• положительный ревматоидный фактор;
• изменения на рентгенограмме;
• артрит суставов кисти;
• артрит более трех суставов.

Лабораторные методы диагностики (ревматоидный фактор, АЦПП, АМЦВ)

анализе крови

Специфические маркеры ревматоидного артрита

Лабораторные показатели	Их интерпретация
С-реактивный белок	Это белок, который появляется в острой фазе воспалительных заболеваний. Также он принимает участие в иммунных реакциях. Поэтому при ревматоидном артрите концентрация этого белка увеличивается в десятки раз.
Ревматоидный фактор	Является своеобразным маркером аутоиммунных заболеваний. По наличию этого фактора ревматоидный артрит может быть серопозитивным (при наличии этого фактора) и серонегативным (при отсутствии данного фактора). В 20 процентах случаев он оказывается негативным.
Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду – АЦПП	Считается наиболее специфичным маркером ревматоидного артрита. Специфичность достигает 98 процентов, а чувствительность метода 80 процентов. Это дает возможность диагностировать ревматоидный артрит на ранних этапах.
Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину – АМЦВ	Также является высокоспецифичным маркером при ревматоидном артрите.
Иммунные циркулирующие комплексы (ЦИК)	Высокая концентрация этого лабораторного показателя коррелирует (взаимосвязана) со степенью активности ревматоидного процесса. Чем больше концентрация ЦИК, тем выше его активность.
Исследование Т-системы иммунитета	Заключается в определении количества Т-лимфоцитов, их субпопуляций, а также в исследовании ответа лимфоцитов на аллергены.
Кроме вышеперечисленных специфических для ревматоидного артрита лабораторных показателей, проводится общий и биохимический анализ крови. В общем, выявляется анемический синдром со снижением количества эритроцитов, гемоглобина. Также может отмечаться лейкоцитоз или тромбоцитоз. В биохимическом анализе крови определяется снижение альбуминов крови, увеличение креатинина и дислипидемия.

Исследование синовиальной жидкости суставакоторая скапливается в полости сустава

Состав синовиальной жидкости при ревматоидном артрите

Элементы жидкости	Их характеристика
Цитоз (увеличение числа клеток)	Преобладают лейкоциты и рагоциты (подвид гранулоцитов).
Иммунные комплексы	Содержат ревматоидный фактор, белки и ядра клеток.
Иммуноглобулины острой фазы (IgM)	Определяются методом преципитации.

Рентгенологическое исследование

Признаки ревматоидного артрита на рентгенограмме следующие:

• 1 стадия – отек мягких тканей и диффузный околосуставной остеопороз. Кистообразная перестройка костной ткани.
• 2 стадия – сужение суставных щелей, что говорит о деструкции суставного хряща. Поверхности сустава становятся нечеткими и неровными и начинают соприкасаться между собой.
• 3 стадия – множественные костные эрозии, которые постоянно увеличиваются. Разрушение эпифизов костей с подвывихами.
• 4 стадия – развитие костных анкилозов, что проявляется сращением суставных поверхностей.