Ревматоидный артрит

Лечение артрита препаратами группы НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства назначают для снятия симптомов заболевания. Они снимают воспаление, уменьшают отечность пораженных тканей, купируют болевой синдром и улучшают самочувствие больного в целом, но не влияют на течение болезни. Стандартами лечения ревматоидного артрита являются такие препараты:

• стихают боли;
• возобновляется подвижность суставов;
• исчезает скованность мышц.

Оптимальная дозировка Диклофенака для взрослых – 150 мг в сутки (по 75 мг два раза в день). Доза лекарственного средства для детей зависит от их возраста и массы тела. Действие препарата длится 6-8 часов.

Ибупрофен – назначается при умеренном и быстро прогрессирующем течении артрита. Во втором случае препарат комбинируют с глюкокортикоидами. Попадая в организм, активные вещества лекарства:

• угнетают образование клеток, провоцирующих возникновение воспаления в суставах;
• увеличивают проницаемость клеточных мембран;
• снижают синтез коллагена, других белков соединительной ткани.

Суточная дозировка Ибупрофена – 800 мг. При ревматоидном артрите лекарство употребляют 3 раза в день после еды. Действие препарата ощущается достаточно быстро – на третьи сутки его приема.

Индометацин – жаропонижающее и противовоспалительное средство. Его применение актуально при:

• миалгии;
• дегенеративных процессах в позвоночнике;
• воспалении, разрушении суставов.

Начальная дозировка лекарства – 25 мг: по 2 раза в сутки. При отсутствии побочных эффектов переходят на большую дозу – до150 мг. Курс лечения препаратом – индивидуален. Но обычно после достижения положительного результата терапию продолжают еще месяц.

Пироксикам – входит в группу противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих средств. Принцип его действия:

• ослабляет или полностью устраняет воспаление и боль;
• улучшает подвижность суставов, уменьшает их припухлость;
• способствует увеличению амплитуды движений.

Обезболивающий эффект наступает через 30 минут после применения препарата и длится в течение суток. Воспаление и отечность тканей уменьшается в конце первой недели лечения. При ревматоидном артрите в течение 2 дней Пироксикам принимают 2 раза в сутки: по 20 мг. Затем переходят на вдвое меньшую дозировку лекарства. Частота приема – 1 раз в день.

Патогенез и причины развития заболевания

Пока не установлено причин возникновения серопозитивного РА. Но механизм его развития хорошо изучен. При сочетании определенных факторов нарушается работа иммунной системы. Она начинает продуцировать антитела, уничтожающие не проникающие чужеродные белки, а собственные клетки организма. В результате воспалительным процессом повреждаются хрящи, синовиальные оболочки, суставные сумки, кости, связочно-сухожильный аппарат. При проведении клинических испытаний ученые выяснили, что чаще всего иммунная система неадекватно реагирует на внедрение таких инфекционных агентов:

• вирус Эпштейн-Барра;
• ретровирус;
• цитомегаловирус;
• микоплазмы;
• вируса герпеса;
• вирус рода Rubivirus, вызывающий краснуху.

В основе патогенеза серопозитивного РА лежит аутоиммунная реакция, развивающаяся в ответ на негативное воздействие провоцирующих факторов неизвестной этиологии. Все звенья процесса патологии взаимосвязаны, а сам он протекает однотипно. Сначала поражаются синовиальные мембраны, возникает характерная симптоматика синовита. Затем формируется паннус — грубая грануляционная ткань. Она разрастается, проникает в гиалиновые хрящи, способствуя снижению их амортизационных свойств, а затем полному перерождению. На конечном этапе серопозитивного РА происходит полное или частичное сращивание суставной щели (анкилоз), развиваются контрактура, ограничивающая движения, хроническое воспаление параартикулярных тканей. Пораженные заболеванием суставы деформируются, учащаются подвывихи.

Проникновение инфекционных агентов в организм становится причиной развития аутоиммунной патологии не у всех людей. Для возникновения серопозитивного РА необходимо совпадение нескольких факторов:

• генетическая предрасположенность (наличие генов, провоцирующих неадекватный ответ иммунной системы);
• гормональные расстройства — естественная менопауза, избыточное или недостаточное продуцирование стероидов щитовидной железой, надпочечниками;
• предрасположенность к аллергическим реакциям;
• сильное переохлаждение;
• предшествующая интоксикация тяжелыми металлами, ядовитыми парами галогенов, щелочами или кислотами, фармакологическими препаратами;
• наличие в анамнезе травм (переломов, вывихов, разрывов связок, мышц сухожилий) или хронических дегенеративно-дистрофических патологий;
• нерациональное, несбалансированное питание, дефицит микроэлементов, водо- и жирорастворимых витаминов;
• частые стрессы, депрессивные состояния.

Чтобы серопозитивный артрит развился, в организме должны присутствовать возбудители простого, генитального герпеса, цитомегаловирусной инфекции, эпидемического паротита, кори, гепатита B или опоясывающего лишая. Трудности в лечении РА возникают и из-за невозможности полного уничтожения этих инфекционных агентов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита проводится для исключения других заболеваний, которые во многом схожи по основным признакам. Такое бывает, когда в организме протекает сразу несколько заболеваний опорно-двигательного аппарата. К таким нарушениям относят инфекционные артриты, красную волчанку, подагру, синдром Стилла, склеродермию, первичный остеоартроз, синдром Рейтера. Основными диф. признаками ревматического артрита

• Может встречаться в любом возрасте, но диагностируется преимущественно у людей старше 40 лет.
• В анамнезе больного были неоднократные недолеченные ангины.
• Характерно острое начало течения.
• Кардит при первой атаке, есть изменения ЭКГ.
• Отсутствие развития мышечной атрофии.
• Присутствует сердечная недостаточность.
• Выраженная положительная реакция на салицилаты.
• Нет увеличения региональных лимфоузлов.
• На рентгене заметно сужение или отсутствие суставной щели.

Некоторые доктора используют специальные таблицы диагностики, позволяющие быстро сравнить выраженные симптомы и сразу исключить другие заболевания, которые протекают со схожей симптоматикой.

Схожие заболевания

Хронические воспалительные заболевания суставов имеют схожую симптоматику. Диф диагностика в первую очередь основывается на различиях в клинической картине.

Болезнь Бехтерева

Болезнь Бехтерева характеризуется болями в пояснице и тазобедренных суставах. Постепенно развивается суставная контрактура, в результате которой тело человека приобретает сгорбленный вид. Заболевают в основном молодые мужчины. От ревматоидного артрита патология отличается отсутствием поражения мелких суставов, нет утренней скованности.

Псориатический артрит — это одно из клинических проявлений псориаза. Первоначально поражаются крупные суставы по типу моно- или олигоартрита. Затем в воспалительный процесс вовлекаются межфаланговые сочленения.

Отличия от РА:

• Первоначальное воспаление крупных, а не мелких сочленений;
• Наличие кожных проявлений псориаза;
• Поражение слизистых оболочек.

Болезнь Рейтера

Суставные боли возникают через 2-3 недели после проявлений хламидиоза. Суставной синдром держится в течение нескольких недель, затем проходит самостоятельно. Отличиями от РА являются:

• Связь с хламидийной инфекцией;
• Кратковременное воспаление;
• Отсутствие утренней скованности;
• Признаки воспаления уретры и конъюнктивы.

При болезни Рейтера часто возникают синовиты – воспаления сухожилий.

Остеоартроз

Это хроническое невоспалительное заболевание суставов, для которого характерно поражение хрящевой ткани. Заболевают обычно женщины среднего возраста, с избыточной массой тела. Может поражаться один крупный сустав, либо несколько мелких.

Отличия остеоартроза от РА – преобладание нарушения двигательной функции над болевыми ощущениями, наличие хруста при движениях.

Ревматизм

Это острый инфекционный процесс, вызванный бета-гемолитическим стрептококком. Чаще развивается у детей и подростков. Воспалению подвергаются все крупные сочленения, патологический процесс носит мигрирующий характер. Отличием ревматизма от РА является острое течение, признаки поражения сердца, нервной системы.

Подагра

Болезнь характеризуется хроническим течением с периодами ремиссий и обострений. Отличиями от РА являются поражение одного сочленения, наличие специфических подагрических узелков (тофусов) на ушной раковине.

В данном случае обычно развивается односторонний артрит голеностопного сустава. Прослеживается связь с перенесенной травмой. Для посттравматического синдрома характерно кратковременное течение, поражение не только костных структур, но и мышечно-связочного аппарата. Дифференциальная диагностика с РА не вызывает затруднений.

Остеопороз

Это патологический процесс, связанный со снижением прочности костной ткани. При остеопорозе поражаются не столько костные сочленения, сколько сами кости. Боли для этой патологии нехарактерны. Диагностика остеопороза основывается на повышении частоты переломов даже при незначительной нагрузке.

Первые симптомы

Продромальный период (не всегда): общая симптоматика (усталость, снижение массы тела, артралгии, в том числе при изменении атмосферного давления, потливость, субфебрильная температура, ухудшение аппетита), повышение СОЭ, умеренная анемия.

Варианты начала и первые признаки ревматоидного артрита

1. Симметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (наиболее частый вариант);
2. Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью. Часто сопровождается ранним подъемом титров IgM РФ, АЦЦП;
3. Моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением мелких суставов кистей и стоп;
4. Острый моноартрит одного из крупных суставов (напоминает септический артрит или микрокристаллический артрит);
5. Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными проявлениями (фебрильная лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия), напоминающий болезнь Стилла у взрослых. Подобный вариант чаще развивается у молодых пациентов;
6. «Палиндромный ревматизм» — характеризуется развитием множественных рецидивирующих атак острого симметричного полиартрита с поражением суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов, длящихся от нескольких часов до нескольких дней и заканчивающихся полным выздоровлением;
7. Рецидивирующий бурсит, тендосиновит, особенно часто — в области лучезапястных суставов;
8. Острый полиартрит у пожилых с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, ограничением подвижности и появлением диффузного отека (RS3PE-синдром, Remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema — ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
9. Генерализованная миалгия с развитием следующих симптомов: скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, потеря веса. Характерная симптоматика РА развивается позже.

У ряда пациентов РА может дебютировать с недифференцированного артрита — НА (олигоартрит крупных суставов/асимметричный артрит суставов кистей/серонегативный олигоартрит суставов кистей/мигрирующий нестойкий полиартрит). При этом в течение первого года наблюдения у 30-50% пациентов с РА развивается достоверный РА, у 40-55% наступает спонтанная ремиссия, у остальных пациентов сохраняется РА или выявляется другое заболевание.

Внесуставные проявления РА

Общая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет.

Ревматоидные узелки: плотные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. Кожа над ними не изменена. Локализуются в области наружной поверхности локтевого отростка, сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, крестца, волосистой части головы. Обычно появляются через 3-5 лет после начала РА.

Васкулиты:

1. Дигитальный артериит;
2. Кожный васкулит (в т. ч. гангренозная пиодермия);
3. Периферическая нейропатия;
4. Васкулиты с поражением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник, почки);
5. Пальпируемая пурпура;
6. Микроинфаркты ногтевого ложа;
7. Сетчатое ливедо.

1. Перикардит;
2. Миокардит;
3. Эндокардит;
4. Крайне редко — коронарный артериит, гранулематозный аортит;
5. Раннее и быстрое развитие атеросклеротических поражений и их осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).

1. Заболевания плевры: плеврит, фиброз плевры;
2. Заболевания дыхательных путей: крико-аритеноидный артрит, формирование бронхоэктазов, бронхиолиты (фолликулярный, облитерирующий), диффузный панбронхиолит;
3. Интерстициальные заболевания легких: интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, диффузное поражение альвеол, амилоидоз, ревматоидные узлы;
4. Сосудистые поражения легких: васкулиты, капилля- риты, легочная гипертензия.

1. Оппортунистические инфекции: легочный туберкулез, аспергиллез, цитомегаловирусный пневмонит, атипичная микобактериальная инфекция;
2. Токсическое поражение вследствие приема лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин.

Поражения почек: наиболее часто связаны с развитием амилоидоза (характерен нефротический синдром — протеинурия 1-3 г/л, цилиндрурия, периферические отеки). Иногда развивается мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит со следовой протеинурией и микрогематурией.

Амилоидоз: наблюдаются поражения почек (протеинурия, почечная недостаточность), кишечника (диарея, перфорация кишечника), селезенки (спленомегалия), сердца (сердечная недостаточность).

Система крови:

1. Анемия
2. Тромбоцитоз
3. Нейтропения
4. Лимфопения

Как проводится диагностика РА?

Ревматоидный артрит на ранних стадиях практически себя никак не выдает, поэтому данная патология своевременно может быть выявлена только случайно. Обращаются к доктору больные с болью в суставах, скованностью движений по утрам, появлением отечности в месте поражения. Заподозрить патологический процесс врач может по внешним признакам и описанным симптомам. Чтобы поставить точный диагноз, назначаются следующие виды обследования:

• Лабораторные анализы.
• Инструментальное обследование.
• Биопсия синовиальной оболочки.
• Аппаратные методики исследования.

Единого способа обследования не бывает, так как учитываются индивидуальные особенности организма, способные повлиять на тот или иной вид исследования. Направления всегда дает лечащий врач, он же проводит расшифровку и изучает полученные результаты, на основании которых и ставит диагноз.

Анализ на С-реактивный белок

С-реактивный белок (СРБ) – очень чувствительный элемент анализа крови, который быстро реагирует даже на мельчайшее повреждение ткани организма. Присутствие С-реактивного белка в крови является предвестником воспаления, травмы, проникновения в организм бактерий, грибков, паразитов.

СРБ точнее показывает воспалительный процесс в организме, чем СОЭ (скорость оседания эритроцитов). В то же время С-реактивный белок быстро появляется и исчезает – быстрее, чем изменяется СОЭ.

За способность С-реактивного белка в крови появляться в самый пик заболевания его еще называют «белком острой фазы».

При переходе болезни в хроническую фазу С-реактивный белок снижается в крови, а при обострении процесса повышается вновь.

С-реактивный белок норма

С-реактивный белок производится клетками печени и в сыворотке крови содержится в минимальном количестве. Содержание СРБ в сыворотке крови не зависит от гормонов, беременности, пола, возраста.

Норма С-реактивного белка у взрослых и детей одинаковая – меньше 5 мг/ л (или 0,5 мг/ дл).

Анализ крови на С-реактивный белок берется из вены утром, натощак.

1

Анализ крови на уровень мочевой кислоты

2

анализ крови на антинуклеарные антитела

3

Исследование крови на ревматоидный фактор

Причины повышения С-реактивного белка

С-реактивный белок может быть повышен при наличии следующих заболеваний:

• ревматизм;
• острые бактериальные, грибковые, паразитарные и вирусные инфекции;
• желудочно-кишечные заболевания;
• очаговые инфекции (например, хронический тонзиллит);
• сепсис;
• ожоги;
• послеоперационные осложнения;
• инфаркт миокарда;
• бронхиальная астма с воспалением органов дыхания;
• осложненный острый панкреатит;
• менингит;
• туберкулез;
• опухоли с метастазами;
• некоторые аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системный васкулит и др.).

При малейшем воспалении в первые же 6-8 часов концентрация С-реактивного белка в крови повышается в десятки раз. Имеется прямая зависимость между тяжестью заболевания и изменением уровня СРБ. Т.е. чем выше концентрация С-реактивного белка, тем сильнее развивается воспалительный процесс.

Поэтому изменение концентрации С-реактивного белка используется для мониторинга и контроля эффективности лечения бактериальных и вирусных инфекций.

Разные причины приводят к разному повышению уровня С-реактивного белка:

• Наличие бактериальных инфекций хронического характера и некоторых системных ревматических заболеваний повышает С-реактивный белок до 10-30 мг/л. При вирусной инфекции (если нет травмы) уровень СРБ повышается  незначительно. Поэтому высокие его значения указывают на наличие бактериальной инфекции.
• При подозрении на сепсис новорожденных уровень СРБ 12 мг/л и более говорит о необходимости срочной противомикробной терапии.
• При острых бактериальных инфекциях, обострении некоторых хронических заболеваний, остром инфаркте миокарда и после хирургических операциях самый высокий уровень СРБ – от 40 до 100 мг/л. При правильном лечении концентрация С-реактивного белка снижается уже в ближайшие дни, а если этого не произошло, необходимо обсудить другое антибактериальное лечение. Если за 4-6 дней лечения значение СРБ не уменьшилось, а осталось прежним и даже увеличилось, это указывает на появление осложнений (пневмония, тромбофлебит, раневой абсцесс и др.). После операции СРБ будет тем выше, чем тяжелее была операция.
• При инфаркте миокарда белок повышается через 18-36 часов после начала заболевания, через 18-20 дней снижается и к 30-40 дню приходит к норме. При стенокардии он остается в норме.
• При различных опухолях повышение уровня С-реактивного белка может служить тестом для оценки прогрессирования опухолей и рецидива заболевания.
• Тяжелые общие инфекции, ожоги, сепсис повышают С-реактивный белок до огромнейших значений: до 300 мг/л и более.
• При правильном лечении уровень С-реактивного белка снижается уже на 6-10 день.

Подготовка к ревматологическим анализам

Чтобы анализы показывали объективную информацию, необходимо придерживаться некоторых правил. Сдавать кровь нужно в утренние часы, натощак. Между взятием анализов и приемом пищи должно пройти приблизительно 12 часов. Если мучает жажда, выпейте немного воды, но не сок, чай или кофе. Необходимо исключить интенсивные физические упражнения, стрессы. Нельзя курить и употреблять спиртное.

Асинхронный двигатель

Ещё одно изобретение Тесла, которое всё ещё используется в каждом доме

Асинхронный двигатель состоит из двух частей — статора и ротора и в работе используется переменный ток. Статор остаётся неподвижным, с помощью магнитов вращая ротор, находящийся в середине конструкции. Такой тип двигателя отличается долговечностью, простотой в использовании и сравнительно низкой стоимостью.

В 80-х годах XIX века над созданием асинхронного двигателя трудились два изобретателя: Никола Тесла и Галилео Феррари. Оба они представили свои наработки в 1888 году, однако Феррари опередил своего соперника на два месяца. При этом их исследования были независимы, а результаты идентичны, к тому же оба изобретателя использовали патенты Теслы. Асинхронный двигатель стал невероятно популярным и используется до сих пор в пылесосах, фенах и электроинструментах.