Киста плечевого сустава: причины, симптомы и лечение

Киста плечевого сустава: причины, симптомы, лечение, реабилитация

Киста в плечевом суставе – это круглая опухоль доброкачественного характера. По размерам образование способно достичь пары сантиметров.

Кистозное формирование выглядит в виде почти недвижимой оболочки вокруг суставного экссудата.

Еще следует заметить, что новообразование не спаяно с подкожной клетчаткой на плече, обладает чёткими контурами и уплотнённой структурой.

Круглая опухоль доброкачественного характера.

Реабилитация и уход за суставом после операции

В реабилитационный период основная задача состоит в том, чтобы восстановить полноценное кровообращение в суставной области, и стабилизировать двигательный режим. Нарастание нагрузки на сустав должно быть постепенным. Все мероприятия по ЛФК должны проводиться под контролем медицинского персонала. Реабилитационные мероприятия назначает физиотерапевт.

Комплекс упражнений подбирается индивидуально для каждого больного и направлен на восстановление мышечной силы и двигательной активности. Как правило, лечебную гимнастику прописывают со 2-го дня после операции в условиях палаты. А с 3-5 дня продолжают занятия в зале для ЛФК.

Задача позднего реабилитационного периода в процессе лечения заключается в полном восстановлении функциональных возможностей плеча, как правило, длится около 3-4 месяцев. Чаще всего прописывают: ЛФК, массаж, трудотерапию, бассейн, физиотерапию, преимущественно мышечную электростимуляцию.

Причины развития

Основными причинами формирования кистозных новообразований в области плечевого сустава являются следующие этиологические факторы:

1. Травматическое поражение плечевого сустава, приводящее к развитию воспаления, нарушению структуры тканей поврежденного элемента.
2. Чрезмерные физические нагрузки, например, при тяжелой физической работе, занятиях спортом, связанных с поднятием тяжестей.
3. Заболевания опорно-двигательной системы, такие как артрит, артроз, бурсит плеча, тендовагинит, остеоартроз плечевого сустава.

Как предупредить образование кисты?

Если присутствуют признаки формирования опухоли в суставной капсуле, нужно обязательно пройти обследование. За медицинской помощью стоит обратиться, если имеются следующие симптомы:

• возникновение в суставе шарика;
• неприятные ощущения при движении рукой;
• периодическое чувство онемение в плече.

В рамках профилактики рекомендуется отказаться от интенсивных нагрузок на сочленение. Не стоит поднимать очень тяжелых предметов и заниматься спортом без контроля

Важно избегать травм любой тяжести, а возникшие ушибы лечить до полного восстановления плеча. Нужно укреплять мышцы, окружающие плечевое сочленение, выполняя ряд упражнений для плечевого пояса

Лекарственные препараты

На основе результатов анализов врач назначает препараты и расписывает схему лечения.

Медикаментозная терапия подбирается на основании результатов обследования. Если есть патогенная микрофлора в синовии, применяют антибиотики.

Для устранения болевого синдрома и воспалительного процесса назначают нестероидные противовоспалительные средства. Но долго их применять нельзя, т. к. они тяжело воспринимаются желудком. Специальных лекарств от кисты плечевого сустава нет.

Лекарственные препараты используются после того, как посредством пункции из кисты будет удалено содержимое.

Удаление кистозного образования

Любой метод терапии требует обеспечения полного покоя пораженного сустава. Для этого применяют фиксирующие повязки и бандажи.

Тромбофлебит может развиться на фоне болезни. Если опухоль имеет небольшой размер, ее удаляют посредством пунктирования. Откачав содержащуюся в шишке жидкость, врач вводит в освободившуюся полость антибиотик для предупреждения инфекционного поражения. Если обнаружена крупная киста, ее удаляют вместе с капсулой. Показания к оперативному вмешательству:

• пережатие кровеносных сосудов и нервной ткани;
• высокий риск развития тромбофлебита;
• быстрый рост образования и угроза его разрыва;
• сильное воспаление.

Киста головки плечевой кости

Аrticulatio humeri – плечевой сустав шаровидной формы состоит из caput humeri – головки полусферической формы и cavitas glenoidalis — суставной впадины лопатки. Головка плечевой кости – это проксимальный эпифиз, за счет которого осуществляются круговые и прочие движения плеча. Головка формируется, начиная с внутриутробного периода, а синостоз эпифиза завершается только к 25 годам, поэтому достаточно часто при рентгенологических обследованиях детей и молодых людей выявляется нетипичный светлый участок, который может быть принят за опухолевидное образование, перелом или трещину. Однако любую аномальную картину в этой зоне следует сопоставлять с возможным явлением незавершившегося слияния проксимального конца кости плеча.

Тем не менее, костная киста в зоне головки плеча считается одним из типичных заболеваний, относящихся к категории остеопатологий и дистрофических фиброзных изменений в детском возрасте. По статистке солитарная киста головки плечевой кости в зоне эпифиза диагностируется у 30-35% подростков с костными патологиями, на втором месте стоят кисты метафиза плеча, третье место занимают доброкачественнее опухоли бедренной кости.

К доброкачественным новообразованиям головки плеча относятся такие заболевания, которые следует дифференцировать от простой костной кисты:

• Остеома (остеоид).
• Хондробластома.
• Хондрома.
• Гемангиома.
• Остеобластокластома.
• Фиброма.

Диагноз кистозного новообразования подтверждается рентгеновскими снимками, КТ, МРТ, биопсией. Консервативное лечение показано, если активность кисты определяется как низкая, а содержимое по гистологической структуре не является злокачественным. Первичная терапия может быть продолжительной и длиться до 3-х месяцев, кода полость кисты подвергается неоднократному пунктированию. Если такое лечение не дает результатов, процесс рецидивирует, возникают показания к операции. Объем и метод хирургического вмешательства определяют вид и размеры кисты, возраст пациента, стандартными способами удаления опухоли считаются краевая, внутрикостная или сегментарная резекция в сочетании с одновременно проводимой костной пластикой.

Костная киста головки плеча у детей чаще всего характеризуется как солитарная, однокамерная, в 55-70% ее лечение оперативное. Это связано с тем, что патологические переломы в анатомической зоне плеча отмечаются редко, а именно перелом способствует уменьшению кисты и ее нейтрализации. У взрослых киста головки плечевой кости в большинстве случаев определяется как аневризмальная, многокамерная, ее удаляют хирургическим путем практически у 90% пациентов, часто после патологического перелома, вызванного падением с упором на руки. Перелом головки кости всегда располагается на линии очага опухолевидного образования, на рентгеновском снимке определяется истоньшение пластинок коркового вещества с вдавлением в полость кисты. В ортопедической практике описаны случаи, когда у больного в анамнезе отмечены многократные, рецидивирующие переломы, когда каждый целостность кости нарушалась выше или ниже предыдущего перелома, вызывая укорочение плечевой кости. Золотым стандартом в лечении перелома головки плечевой кости на фон кистозного образования считается внутрикостная резекция опухоли, костная пластика, фиксация с помощью аппарата Илизарова. Костная пластика помогает восстановить полноценный объем движений плеча, хотя и требует длительного восстановительного периода. Продолжительность лечения больных с костными кистами в области головки плеча:

1. Компрессионный остеосинтез – 2,5 месяца.
2. Закрытый дистракционный остеосинтез:
   • Постепенное лечебное растяжение — дистракция – 2 месяца.
   • Фиксация – 4 месяца.
3. Закрытый локальный компрессионно-дистракционный остеосинтез – 4,5 месяца.
4. Внутрикостная резекция и аутокостная пластика – 2,5 месяца.

В среднем окончательное восстановление функции плеча происходит через 1-1,5 года.

Костная аневризматическая киста

Аневризмальная костная киста (АКК) — это доброкачественное экспансивное опухолеподобное поражение костей неясной этиологии, состоящее из многочисленных сосудистых пространств заполненных кровью, в основном диагностирующееся у детей и подростков.

Эпидемиология

Аневризмальные костные кисты преимущественно встречаються у детей и подростков, 80% пациентов с аневризмальными костными кистами это лица моложе 20 лет .

Клиническая картина

Клиническая картина обычно проявляется болевым синдромом с постепенным началом. Заболевание может приводить к патологическим переломам. Аневризмальная костная киста может пальпироваться в виде припухлости в области поражения. АКК может вызывать ограничения движения. Во всех случаях лабораторные тесты остаются в пределах нормы.

Патология

Аневризмальные костные кисты состоят из расширенных сосудистых пространств  различного размера, заполненных кровью или сходной с сывороткой крови жидкостью, разделенных соеденительнотканными перегородками содержащими трабекулы кости или остеоид с гигантскими остеокластами. Полости не выстланы эндотелием. Тонкоигольная аспирационная биопсия обычно не несет диагностической ценности, поскольку получает в аспирате только свежую кровь . 

Хотя большинство АКК является первичным поражением, до трети аневризматических костных кист вторичны к сопутствующихм патологическим процессам (напр. хондробластома, фиброзная дисплазия, гигантоклеточная опухоль , остеосаркома).

Вариант АКК — гигантоклеточная репаративная гранулема встречается в трубчатых костях врехних и нижних конечностей, а так же костях черепа. Периодически они встречаются в костях аппендикулярного скелета и известны как солидные аневризматические костные кисты. Гистологически эти две сущности идентичны .

Локализация

Типично локализуюся эксцентрично в метафизах длинных трубчатых костей, прилегая к незакрывшимся зонам роста. Хотя АКК были описаны в большинстве костей, более часто они локализуются в

• длинные трубчатые кости: 50-60%, обычно в области метафизов
  • нижние конечности: 40%
    • большеберцовая и малоберцовая кости: 24%, преимущественно проксимально
    • бедренная кость: 13%, преимущественно проксимально
  • верхние конечности: 20%
• позвоночнике и крестце: 20-30%
• костях черепа
• эпифизах, апофизах: редко, но необходимо помнить о них

Рентгенография и компьютерная томография

Рентгенографически аневризмальная костная киста — это четко отгранченное экспансивное остеолитическое поражение со склерозированными краями.

КТ выявляет аналогичные изменения с лучшей визуализацией нарушения кортикального слоя и распространение в мягкие ткани.

 Кроме того КТ позволяет выявить уровни жидкости, которые распознаются сложнее чем при МРТ, однако узкая ширина окна позволяет их вявить .​

Магнитно-резонансная томография

МРТ позволяет визуализируовать уровни жидкости, а визуализация солидного компонента позволяет предположить вторичность АКК.

Кисты имеют различную интенсивность МР сигнала с кольцевидными зонами пониженного сигнала на Т1 и Т2 последовательностях. Локальные зоны высокого сигнала по Т1 и Т2 предположительно представляют собой зоны содержащие гемоглобин на разных стадиях распада. 

Важно помнить что наличие уровней жидкости хотя и является характерной особенностью аневрезматических костных кист, но так же встречаются при других доброкачественных и злокачественных поражениях (напр. гигантоклеточная опухоль (ГКО), хондробластома, простая костная киста и остеосаркома). T1 (К+): перегородки могут усиливаться при введении контраста. T1 (К+): перегородки могут усиливаться при введении контраста

T1 (К+): перегородки могут усиливаться при введении контраста

Лечатся оперативно, рецидивируют в ~20% (от 11 до 31%). 

Редко встречается спонтанная регрессия .

Дифференциальный диагноз

Патологии для дифференциального диагноза зависят от модальности.

httpv://www.youtube.com/watch?v=embed/pHeFtbDql74

Для рентгенографии (и в меньшей степени КТ) — это литические поражения костей ГИМН ЭПОХ ФА.

Для МРТ дифференфиальный рад значительно короче, особенно с учетом возраста, локализации и данных рентгенографии. Основные заболеваня включают  поражения с уровнями жидкости внутри и помимо АКК включают хондробластому, фиброзную дисплазию, гигантоклеточную опухоль  и остеосаркому.

История

Как самостоятельная нозологическая форма это заболевание выделено в 1942 г. H.  Jaffe и L. Lichtenstein.

Source: radiographia.info

Причины появления

Киста — характерное заболевание, появляющееся вследствие дистрофических фиброзных изменений плечевого сочленения. Она состоит из множества полостей, заполненных суставной жидкостью. Это вторичная патология, развивающаяся вследствие внутрисуставной гипертензии.  В группу риска входят лица:

• профессионально занимающиеся спортом;
• выполняющие работу, связанную с постоянной физической нагрузкой;
• пожилого возраста, у которых имеются структурные изменения суставов;
• с силиконовым имплантом.

Образование развивается вследствие:

• артроза;
• остеоартроза;
• хронического воспаления плеча;
• травмы;
• ревматоидного артрита;
• тендовагинита;
• синовита;
• бурсита;
• дегенеративных изменений;
• резких нагрузок.

Что собой представляет?

Для кистовидной перестройки костей характерны дегенеративные и дистрофические изменения в их структуре, что развивается на фоне патологической регенерации клеток, которые были подвержены некрозу. Начало недуга обусловлено поражением сочленяющих костных тканей с образованием наростов, что склонны к развитию и соединению между собой с внедрением в полость сочленения. Нередко провоцирует возникновение вторичной формы остеоартроза, которая характеризуется поражением всех структурных элементов сустава и околосуставных мягких структур.

Разрушительные процессы в хрящевой и костной ткани отмечаются в самых подвижных участках сочленения, которые подвергаются систематическим нагрузкам.

Нарушение полноценной регенерации клеток хряща приводит к окостенению патологически измененных структур. Кистозная ткань разрастается, отмечается образование кист. Чаще поражаются мелкие суставы. При воздействии на плечо, наросты формируются в области головки плечевой кости. Кисты в колене локализуются во внутреннем мыщелке. Если патологический процесс отмечается в тазобедренном суставе, тогда происходит поражение головки бедренной кости и вертлюжной впадины.

Перестройка костной структуры встречается не так часто, как артроз или некроз асептической формы. Формирование кист может быть как единичным, так и множественным. Одно структурное формирование склонно к быстрому росту и охватывает большой участок кости. Основное место локализации наростов — суставные концы костей. При этом нередко отмечается наличие кистовидного просветления в их структуре. Этиология развития патологического процесса до конца не установлена. Из-за тенденции активного образования кист в местах больших нагрузок на сочленение, одной из первопричин принято считать систематические микротравмы.

Существует ряд факторов и патологий, которые способны спровоцировать развитие недуга:

• профессиональные перезагрузки;
• дисфункция эндокринной системы;
• остеоартроз;
• нарушение обменных процессов;
• ранее перенесенный артрит;
• нарушение гемомикроциркуляции;
• гипоксия тканей.

Клиническая картина болезни зависит от стадии развития и выраженности патологического процесса:

По мере развития патологии боли в сочленении становятся все сильнее.

• Первая. Протекает практически бессимптомно. Отмечаются слабовыраженные неприятные ощущения, что сопровождаются чувством скованности при физической активности и легким нарушением подвижности пораженного сочленения. При рентгенографии диагностируется просветление с размытыми контурами и начальная стадия кистозных формирований.
• Вторая. Отмечается постепенное нарастание дискомфорта и болевых ощущений в дегенеративно измененном участке. При этом нарушается походка, человек прихрамывает, что связано с неполноценной подвижностью суставов. На снимке видны четкие контуры кист, отмечается место прорыва сочленения.
• Третья. Увеличивается интенсивность болей, которые приобретают хронический характер с отдачей в ближайшие сочленения. Отмечается развитие контрактуры и ригидность мышечных волокон. При возникновении вторичной формы остеоартроза симптоматика усугубляется. На рентгеновском снимке заметно уплотнение суставной поверхности и разрастание костных наростов на краевых участках кости.

Диагностические процедуры

Для определения диагноза нужно обратиться к хирургу. Он осматривает пациента, проводит пальпацию уплотнения, выслушивает жалобы больного. Визуально виден отек сустава, кожа при этом имеет здоровый вид, без гиперемии и синюшности. Кроме сбора анамнеза и осмотра доктор направляет пациента на:

• анализ крови;
• УЗИ сустава;
• рентгенографию в двух проекциях;
• МРТ;
• артроскопию.

Диагностика кисты

Кроме этого, выполняют пункцию для исследования собравшейся в капсуле жидкости на предмет выявления раковых клеток.

Важно! Помимо этих исследований больному назначается консультация онколога, поскольку опухолями любого характера занимается онкология

Каким образом можно удалить завоздушивание в системе?

Есть несколько простых и действенных способов удалить воздух из системы отопления ВАЗ-2109, которые подходят и для других автомобилей.

Самых популярных способа три, они основываются на принципе: молекулы кислорода легче молекул воды и, следовательно, они скапливаются наверху, где их и убирают.

Важно перед началом работ полностью открыть кран отопителя на максимальную температуру воздуха

1. Первый метод является универсальным для машин, у которых можно отцепить шланг, что подогревает дроссельный узел или карбюратор. Эти действия можно сделать на большей части автомобилей ВАЗ.

Здесь карбюратор — это самая верхняя точка охлаждающей системы мотора. Поэтому это место больше всего подходит для удаления воздуха.

Ход работы:

• Снимите оба защитных кожуха и всё, что не даёт добраться до отопителя.
• Открутите хомут подогревающего шланга, снимите его со штуцера.
• Открутите крышку расширительного бачка и накачивайте туда воздух, пока из дроссельного узла или патрубка не пойдёт охлаждайка.
• В момент, когда появится жидкость из шланга или штуцера, быстро наденьте шланг на место и прикрутите всё как было.

Вышеописанные манипуляции позволят избавиться от воздушной пробки на 99%.

1. Второй способ реализуется снятием патрубков, подогревающих дроссельный узел. Он немного схож с вышеописанным, но не требуется продувание бачка.

Ход работы:

• Аналогично первому методу нужно снять защитные кожухи и прогреть мотор до рабочей температуры, заглушить.
• Оставьте крышку на расширительном бачке, но при этом уберите шланг со штуцера.
• Когда пойдёт охлаждайка, поставьте все трубки на свои места и соберите всё обратно.
• Одной попытки может быть мало и процедура может не дать положительного результата, возможно, её нужно будет повторить ещё второй раз.

Важно! Помните о мерах самобезопасности. Охлаждайка в контуре может находиться под давлением и её температура может быть выше 85 градусов

При попадании её на кожу может произойти ожёг. Постарайтесь защитить руки хотя бы подручными методами. Например, наденьте тряпичные перчатки, а поверх них прорезиненные.

1. Третий метод самый простой, для него не требуется разбирать систему. Но к сожалению, этот способ не так эффективен, как 2 предыдущих.

Ход работы:

• Загоните машину на подъём таким образом, чтобы был приподнят верх и крышка радиатора стала самым высоким местом.
• Уберите крышку с расширительного бачка и радиатора.
• Включите зажигание и прогрейте мотор до рабочей температуры.
• Антифриз будет постепенно поступать в систему. Необходимо будет его время от времени подливать, чтобы сохранить нужный уровень.
• Чтобы повысить поток ОЖ, повысьте обороты мотора. Уровень антифриза в этом случае может резко снизиться и следует его срочно добавить. Процедуру следует продолжать до того момента, пока не прекратят появляться пузырьки из обратки.

Горячий поток из воздуховодов печки является признаком исчезновения завоздушивания.

Профилактика костной кисты у человека

Так как причины развития костных кист неизвестны, специфические методы профилактики отсутствуют. Снизить риск развития данных образований можно, соблюдая следующие рекомендации:

• предупреждение любых сосудистых нарушений, так как они могут привести к ухудшению местного кровотока с
• последующим формированием костной кисты, а если такие нарушения уже возникли – их своевременные выявление и лечение;
• профилактика остеомиелита, его своевременные диагностика и ликвидация;
• избегание влияния негативных физических и химических факторов;
• выявление и купирование гормональных нарушений, которые могут спровоцировать развитие костной кисты.

Врачи советуют молодым родителям внимательно следить за ростом позвоночника своего малыша. Берегите его от травм, поскольку они могут спровоцировать образование аневризматической кисты, а она тяжело поддается лечению.

Внимательность к себе и своим детям может уберечь от многих проблем и серьезных заболеваний с костями. Кормите ребенка здоровой пищей, придерживайтесь сбалансированного питания, регулярно принимайте витамины и проходите ежегодное обследование для своевременного выявления патологии.

Лечение

Лечебный процесс состоит из:

• медикаментозной терапии;
• физиопроцедур;
• оперативного вмешательства.

В комплексе консервативной терапии применяют компрессы, растирание мазями.

Лечение с применением препаратов

Метод лечения кисты выбирает врач по результатам анализов и с учетом стадии развития заболевания. Если опухоль небольшого размера, проводят пункцию сустава:

1. Толстую иглу вводят в суставное пространство и вытягивают оттуда скопившуюся жидкость.
2. Проводят санацию полости антисептиком, вводят средства с противовоспалительным действием. Зачастую это лекарства группы НПВС (Кеналог, Дипроспан). Обычно повторного прокола не требуется.
3. После пункции на больной сустав накладывают гипсовую или тугую повязку.

Физиотерапия

После совершения пункции больному рекомендуют пройти физпроцедуры:

• УВЧ;
• магнитотерапию;
• интерференц;
• лазеролечение;
• массаж;
• ванны.

Операция

Оперативное вмешательство проводят по показаниям. Ими являются:

• развитие тромбофлебита;
• компрессия плечевых сосудов и нервов;
• опасность разрыва капсулы сустава;
• быстрый рост образования;
• хроническое воспаление.

В ходе операции иссекают поврежденные ткани, ушивают рану специальным швом, укрепляющим сустав, накладывают тугую повязку. Восстановление функции сочленения возобновляется спустя полторы недели.

Костная киста плечевой кости

Костные доброкачественный опухоли в плечевой зоне чаще всего выявляются в детском возрасте, у взрослых пациентов такие случаи считаются скрытой и не выявленной ранее остеопатологии. Точной статистики, показывающей какая костная кисты плечевой кости преобладает – аневризмальная или солитарная, не существует. По мнению некоторых авторов монографий, посвященных заболеваниям костной системы, АКК в плечевой кости диагностируются в 65% случаев, другие хирурги утверждают, что видовое соотношение кист склоняется в пользу солитарной опухоли. Единство мнений касается лишь предпочтения места развития костной кисты – это длинные, крупные, трубчатые кости в зоне проксимального метафиза.

Несмотря на видимый прогресс в изучении костных кист и ортопедических лечебных методиках проблема дифференциальной диагностики и адекватного своевременного лечения АКК и СКК плечевой кости остается острой и требующей решения. Предлагаемые варианты и стандарты выявления вида, локализации, размера и характера костной опухоли принимаются не всеми хирургами-практиками, соответственно высок процент рецидивов патологии. По данным за последнее десятилетие рецидивирование кистозного новообразования в костях плеча составляет до 55%. Это не только осложнении и дополнительная травма для больного человека, но также и фактор, провоцирующий инвалидизацию. Также отмечено что чаще всего поражается правая плечевая кость, зоны кости, где формируются киста, располагаются таким образом:

• Проксимальный метафиз.
• Проксимальный эпифиз.
• Верхняя часть диафиза.
• Середина диафиза.

Также есть данные о видовом «предпочтении» той или иной кисты в зависимости от зоны кости плеча:

• Солитарная киста – эпифиз.
• Аневризмальная киста – метафиз, диафиз.

В отличие от других локализаций опухолевидное образование в костной ткани плеча в 70% заканчивается патологическими переломами, часто повторяющимися. Это связано и с бессимптомностью развития кисты, и со специфическими движениями рук, поворотом туловища. Костная ткань, разрушенная за долгие годы увеличивающейся опухолью, очень хрупка и может деформироваться даже от неловкого движения. Повторные переломы плечевой кости приводят к укорочению травмированного сегмента и явной деформации руки.

Лечение костной кисты плечевой кисты:

1. Неосложненная маленькая киста может лечиться с помощью пунктирования.
2. Методики чрескостного лечения (остеосинтез):
   • Закрытый монолокальный остеосинтез с помощью компрессионного способа.
   • Закрытый остеосинтез с помощью вытяжения (дистракция).
   • Закрытый монолокальный остеосинтез с помощью чередования компрессии и дистракции.
   • Внутрикостная операция – резекция кисты с параллельной костной пластикой и применением аппарата Илизарова.
   • Открытый монолокальный остеосинтез с помощью дистракции.
   • Внутрикостная резекция, сочетающаяся с костной пластикой – аутопластика местным кортикальным материалом, фиксация аппаратом Илизарова.

Восстановительный период после лечения костной кисты в области плеча занимает от года до двух лет, сроки реабилитации обусловлены продолжительной перестройкой организма и вживлением трансплантанта.

[], [], [], [], []

Небольшое заключение

Не зарегистрировано случаев, когда киста плеча приобретала злокачественную форму. Но заболевание помимо дискомфорта вызывает ограничение подвижности сустава, а значит и способности руки выполнять разные манипуляции. Поэтому лечить его нужно с первых симптомов. Правильно подобранная и своевременная терапия исключает рецидивы болезни.