Защемление корешкового нерва в пояснице

Строение и функции позвоночного столба

Позвоночный столб, или позвоночник является частью скелета туловища и выполняет защитную и опорную функции для спинного мозга и выходящих из позвоночного канала корешков спинномозговых нервов. Главной составляющей позвоночника является позвонок. Верхний конец позвоночника поддерживает голову. Скелет верхней и нижней свободных конечностей прикрепляется к скелету туловища (позвоночник, грудная клетка) посредством поясов. В результате, позвоночник передает тяжесть тела человека поясу нижних конечностей. Таким образом, позвоночный столб выдерживает значительную часть тяжести человеческого тела

Следует обратить внимание на то, что будучи весьма прочным, позвоночный столб удивительно подвижен

Позвоночник человека представляет длинный изогнутый столб, состоящий из ряда лежащих один над другим позвонков. Наиболее типично следующее их количество: 

• шейных позвонков (С — от лат. cervix — шея) — 7, 
• грудных (Th — от лат. thorax — грудь) — 12, 
• поясничных (L — от лат. lumbalis — поясничный) — 5, 
• крестцовых (S — от лат. sacralis — крестцовый) — 5, 
• копчиковых (Со — от лат. coccygeus — копчиковый) — 4.

У новорожденного ребенка число отдельных позвонков 33 или 34. У взрослого человека позвонки нижнего отдела срастаются, образуя крестец и копчик.

Позвонки разных отделов отличаются по форме и величине. Однако все они имеют общие признаки. Каждый позвонок состоит из главных элементов: расположенного спереди тела позвонка и сзади дуги. Таким образом, дуга и тело позвонка ограничивают широкое позвоночное отверстие. Позвоночные отверстия всех позвонков образуют длинный позвоночный канал, в котором залегает спинной мозг. У позвоночного столба между телами позвонков находятся межпозвоночные диски, построенные из волокнистого хряща.

От дуги позвонка отходят отростки, кзади направляется непарный остистый отросток. Вершина многих остистых отростков легко прощупывается у человека по средней линии спины. В стороны от дуги позвонка отходят поперечные отростки и по две пары суставных отростков: верхние и нижние. При помощи их позвонки соединяются между собой. На верхнем и нижнем краях дуги вблизи ее отхождения от тела позвонка имеется по вырезке. В результате, нижняя вырезка вышележащего и верхняя вырезка нижележащего позвонков образуют межпозвоночное отверстие, через которое проходит спинномозговой нерв.

Итак, позвоночный столб выполняет опорную и защитную функцию, состоит из позвонков, разделённых на 5 групп:

1. Шейные позвонки — 7
2. Грудные позвонки — 12
3. Поясничные — 5
4. Крестцовые — 5
5. Копчиковые — 1-5 (чаще 4)

Каждый позвонок, в свою очередь, имеет следующие костные образования:

• тело (расположено спереди)
• дугу (расположено сзади)
• остистый отросток (отходит назад)
• поперечные отростки (по бокам)
• две пары суставных отростков (сбоку сверху и снизу)
• верхняя и нижняя вырезки (образуются на месте отхождения суставного отростка от тела)

Крестцовое сплетение — plexus sacralis

Крестцовое сплетение образуется передними ветвями L_IV, L_V, S_I-S_IV.

Располагается на передней поверхности грушевидной мышцы; его ветви покидают малый таз через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия (рис. 15, 17).

Короткие ветви:

• Rami musculares к внутренней запирательной, грушевидной мышцам и квадратной мышце бедра.
• N. gluteus superior иннервирует m. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae.
• N. gluteus inferior иннервирует m. gluteus maximus и капсулу тазобедренного сустава.
• N. pudentus выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и через малое седалищное отверстие попадает в fossa ischiorectalis. Иннервирует мышцы и кожу промежности, наружные половые органы.

Длинные ветви:

• N. ischiadicus (рис. 17) выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие, в ягодичной области располагается под нижней частью большой ягодичной мышцы. В нижней трети бедра или в подколенной ямке делится на свои конечные ветви: большеберцовый и общий малоберцовые нервы. Его rr. musculares иннервируют заднюю группу мышц бедра.
• N. tibialis (рис. 17) проходит в голено-подколенном канале, позади медиальной лодыжки делится на конечные ветви — nn. plantares lateralis et medialis. Большеберцовый нерв иннервирует задние мышцы голени. N. plantaris medialis иннервирует мышцы медиальной группы подошвы кроме m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis, flexor digitorum brevis, первую и вторую mm. lumbricales. Nn digitales plantares proprii иннервируют кожу обращенных друг к другу I—IV пальцев. N. plantaris lateralis иннервирует третью и четвертую mm. lumbricales, m. quadratus plantae, m. flexor digiti minimi, m. abductor digiti minimi, все mm. interossei, m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis. Nn. digitales plantares proprii иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон IV-V пальцев.
• N. peroneus (fibularis) communis отдает кожную ветвь — n. cutaneus surae lateralis, которая вместе с такой же медиальной ветвью от большеберцового нерва образует n. suralis и далее n. cutaneus pedis dorsalis lateralis. N. peroneus (fibularis) superficialis (рис. 16) проходит через canalis musculoperoneus superior, иннервирует латеральные мышцы голени; его кожные ветви: n. cutaneus dorsalis medialis иннервирует медиальную сторону стопы, I пальца и края II и III пальцев, а n. cutaneus dorsalis intermedius — кожу обращенных друг к другу сторон III—V пальцев. N. peroneus (fibularis) profundus (рис. 16) прободает межмышечную перегородку голени. Иннервирует переднюю группу мышц голени, голеностопный сустав, короткий разгибатель пальцев; его ветви — nn. digitales dorsales иннервируют кожу I межпальцевого промежутка.

Рис. 16. Нервы нижних конечностей, спереди: 1 — plexus lumbalis; 2 — n. cutaneus femoris lateralis; 3 — plexus sacralis; 4 — rami cutanei anteriores; 5 — n. saphenus; 6 — n. peroneus superficiaLis; 7 — nn. digitales dorsales pedis; 8 — n. peroneus profundus; 9 — n. fern о rail’s; 10 — n. obturatorius; 11 — n. genitofemoralis; 12 — ramus cutaneus n. obturatorius; 13 — rami musculares n. femoralis; 14 — n. saphenus; 15 — n. peroneus communis; 16 — rami musculares n. peroneus profundus; 17 — n. peroneus superficialis; 18 — n. peroneus profundus; 19 — n. cutaneus dorsalis medialis; 20 — n. cutaneus dorsalis intermedius; 21 — n. cutaneus dorsalis lateralis; 22 — nn. digitales dorsales pedis.

Рис. 17. Нервы нижних конечностей, сзади: 1 — n. gluteus superior; 2 — n. gluteus inferior; 3 — n. pudendus; 4 — n. ischiadicus; 5 — lig. sacrotuberale; 6 — n. cutaneus femoris posterior; 7 — rami musculares n. ischiadicus; 8 — n. peroneus communis; 9 — n. tibialis; 10 — n. cutaneus surae lateralis; 11; 21 — n. suralis; 12 — n. tibialis; 13 — nn. clunium superiores; 14 — nn. clunium medii; 15 — nn. clunium inferiors; 16 — n. cutaneus femoris posterior; 17 — n. cutaneus surae medialis; 18 — n. saphenus; 19 — n.cutaneus surae lateralis; 20 — rami cutanei cruris mediates; 22 — n. cutaneus dorsalis lateralis.

Повреждение общего малоберцового нерва, ветви которого иннервируют передние и задние мышцы голени, приводит к их атрофии, к возникновению у больного свисающей стопы (конской стопы) и петушиной походки (чтобы не задевать носком, больной высоко поднимает ногу).

Повреждение большеберцового нерва приводит к атрофии задних мышц голени. При этом развивается когтистая или пяточная стопа. Больной ходит на пятках, стопа, пальцы находятся в состоянии разгибания, своды стопы углублены.

Копчиковое сплетение — plexus coccygeus — образуется передними ветвями S_V, Со_I, Его ветви, nn. anococcygei, иннервируют кожу у верхушки копчика и анального отверстия.

Симптомы спинальных амиотрофий

Общим для спинальных мышечных атрофий является симптомокомплекс симметричного вялого периферического паралича: слабость, атрофия и гипотония мышечных групп одноименных конечностей (чаще вначале обеих ног, а затем и рук) и туловища. Пирамидные нарушения не типичны, но могут развиваться на поздних стадиях. Расстройства чувствительности отсутствуют, функция тазовых органов сохранена

Обращает внимание более выраженное поражение проксимальных (при проксимальных СМА) или дистальных (при дистальных СМА) мышечных групп. Типично наличие фасцикулярных подергиваний и фибрилляций

Болезнь Верднига-Гоффмана встречается в 3-х клинических вариантах. Врожденный вариант дебютирует в первые 6 мес. жизни и является наиболее злокачественным. Его симптомы могут проявляться еще во внутриутробном периоде слабым шевелением плода. Дети с рождения имеют мышечную гипотонию, не способны переворачиваться и держать голову, при более позднем дебюте — не могут сидеть. Патогномонична поза лягушки — ребенок лежит с разведенными в стороны и согнутыми в коленях и локтях конечностями. Амиотрофии имеют восходящий характер — вначале возникают в ногах, затем вовлекаются руки, позже — дыхательная мускулатура, мышцы глотки и гортани. Сопровождается задержкой психического развития. К 1,5 годам наступает смертельный исход. Ранняя спинальная амиотрофия манифестирует до 1,5 лет зачастую после инфекционного заболевания. Ребенок утрачивает двигательные способности, не может стоять и даже сидеть. Периферические парезы сочетаются с контрактурами. После вовлечения дыхательных мышц развивается дыхательная недостаточность и застойная пневмония. Летальный исход обычно происходит в возрасте до 5-ти лет. Поздний вариант дебютирует после 1,5 лет, отличается сохранением двигательной способности до 10-летнего возраста. Летальный исход наступает к 15-18 годам.

Ювенильная спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландера характеризуется дебютом в период от 2 до 15 лет. Начинается с поражения проксимальных мышц ног и тазового пояса, затем захватывает плечевой пояс. Около четверти пациентов имеют псевдогипертрофии, что делает клинику сходной с проявлениями мышечной дистрофии Беккера. В плане дифдиагностики большое значение имеет наличие мышечных фасцикуляций и данные ЭМГ. Течение амиотрофии Кугельберга-Веландера доброкачественное без костных деформаций, в течение ряда лет пациенты остаются способными к самообслуживанию.

Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди наследуется рецессивно сцеплено с Х-хромосомой, манифестирует только у мужчин после 30-летнего возраста. Типично медленное, относительно доброкачественное течение. Дебютирует с амиотрофии проксимальных мышц ног. Бульбарные расстройства появляются через 10-20 лет и благодаря медленному прогрессированию не вызывают нарушения витальных функций. Может наблюдаться тремор головы и рук. Патогномоничным симптомом выступают фасцикулярные подергивания в периоральных мышцах. Зачастую отмечается эндокринная патология: атрофия яичек, снижение либидо, гинекомастия, сахарный диабет.

Дистальная СМА Дюшенна-Арана может иметь как рецессивный, так и доминантный тип наследования. Дебют приходится чаще на 20-летний возраст, но может произойти в любой период до 50 лет. Амиотрофии начинаются в кистях рук и приводят к формированию «когтистой кисти», затем охватывают предплечье и плечо, в связи с чем рука приобретает вид «руки скелета». Парезы мышц голеней, бедер и туловища присоединяются гораздо позже. Описаны случаи манифестации заболевания монопарезом (поражением одной руки). Прогноз благоприятный, за исключением случаев сочетания данного вида СМА с торсионной дистонией и паркинсонизмом.

Скапуло-перонеальная СМА Вюльпиана манифестирует в период от 20 до 40 лет амиотрофиями плечевого пояса. Типичны «крыловидные лопатки». Затем присоединяется поражение перонеальной группы мышц (разгибатели стопы и голени). В ряде случаев вначале поражаются перонеальные мышцы, а затем плечевой пояс. Спинальная амиотрофия Вюльпиана отличается медленным течением с сохранностью способности передвигаться спустя 30-40 лет от ее дебюта.

Корсеты

Поддерживающие лечебные корсеты помогают фиксировать позвоночник в статичном состоянии, корректируют деформации и частично снимают с позвонков нагрузку. Размер подбирается индивидуально, с учетом локализации очага поражения и степени развития патологии. Применяется несколько видов:

• Пояснично-крестцовый. Имеет невысокую стенку, поэтому располагается лишь на области таза. Это самый короткий вид лечебных корсетов.
• Грудопоясничный. Существуют жесткие и полужесткие виды. Корсет полностью обхватывает область поясницы и значительную часть грудной клетки, включая межлопаточное пространство.
• Поясничный. Оказывает поддержку грудной клетке, пояснице и части таза. Выпускается полужесткий и жесткий варианты.
• Корсет для беременных женщин. Он помогает снизить нагрузку на поясничную область, межлопаточное пространство, способствует облегчению боли в период второго и третьего триместра беременности. Кроме этого, восстанавливает тонус мышечной ткани в послеродовой период.

Внешнее строение

Спинной мозг находится внутри позвоночника, в позвоночном канале. Он имеет вид шнура длиной 40 – 45 см и толщиной 1,0 – 1,5 см и делится на 31 сегмент. Спинной мозг расположен в позвоночном канале, составленном пустотами позвонков. Его надежная защита и фиксация обеспечивается многослойной оболочкой (дуральным мешком).

Расположение спинного мозга − от затылка до второго позвонка поясничного сектора. Внешне сориентироваться, где находится у человека данный орган, можно по верхней точке первого позвонка, а также по нижнему краю ребер. Длина спинного мозга у представителей мужского пола − 45 см, у женского – от 42 до 43 см.

Внешнее строение спинного мозга представляет собой толстый сужающийся книзу шнур (тяж) с двумя выраженными уширениями.

Общая схема устройства спинного мозга под позвонками, выглядит следующим образом (от затылка):

• продолговатый мозг;
• пирамидальная область;
• шейное утолщение;
• пояснично-крестцовое уширение;
• конус (область перехода в нить);
• нить, которая скрепляется с копчиком, заканчиваясь в районе 2-го позвонка копчикового отдела.

Оболочки спинного мозга человека – это три отдельных слоя вокруг центрального канала: мягкий, паутинный и твердый. Твердая оболочка спинного мозга образована соединительной тканью из крепких волокон. Сохранение пространственного положения обеспечивается фиксацией к краям межпозвонковых отверстий, специальные тяжи (дорсальные, латеральные) связывают ткань с поверхностью надкостницы позвоночного канала. Твердую оболочку отделяет от серединной (паутинной) субдуральное пространство.

Паутинная оболочка спинного мозга – промежуточный слой дурального мешка. Здесь находятся нервные корешки, собственно мозг, который огорожен от стенок оболочки субарахноидальным пространством, заполненным жидкостью (ликвором). Паутинный слой очень плотный, но тонкий. Представлен ячеистой соединительной тканью.

Мягкая (сосудистая) оболочка сращена с мозговым веществом. Ткань соткана пучками коллагеновых волокон, образующих наружный и внутренний круговые слои. В них расположена густая сеть кровеносных сосудов.

Вдоль мягкой оболочки размещен ряд зубчатых пластинок. С одной стороны они спаяны с самим мозгом в районе между задними и передними корешками, с другой – с паутинной оболочкой, а через нее – с твердой, выступая в роли своеобразного сквозного крепежа. Дополнительную связь оболочек и межоболочечных пространств спинного мозга обеспечивают нервные корешки.

На передней поверхности по всей длине пролегает срединная щель, которая имеет складку мозговой оболочки – промежуточную шейную перегородку. Сзади выделяют срединную борозду, соединенную с пластинкой глиозной ткани. Эти щели делят спинномозговой столб на две половины, соединенные узким мостиком ткани, в центре которой находится центральный канал. С боков тоже есть борозды – переднелатеральная и заднелатеральная.

Клиническое значение

Мышцы, которые снабжает один конкретный корешок спинного мозга, являются миотомом этого нерва , а дерматомы являются областями сенсорной иннервации на коже для каждого спинномозгового нерва. Поражение одного или нескольких нервных корешков приводит к типичным неврологическим дефектам ( мышечная слабость , ненормальные ощущения, изменения рефлексов), которые позволяют локализовать ответственное поражение.

Есть несколько процедур, используемых при стимуляции крестцового нерва для лечения различных связанных заболеваний.

Ишиас обычно вызывается сдавлением поясничных нервов L4 или L5 или крестцовых нервов S1, S2 или S3 или компрессией самого седалищного нерва.

Причины защемления нерва

Травма может повредить ткани в позвоночнике или вызвать их воспаление. В любом случае, это может оказать давление на нервы. 

Другие причины защемления нерва в спине могут включать в себя:

• Грыжа межпозвоночного диска: диски между позвонками в позвоночнике могут сжиматься и выпячиваться, оказывая давление на близлежащие нервы.
• Стеноз позвоночного канала: сужение канала позвоночного столба, которое создает избыточное давление на нервы вокруг спинного мозга.
• Артрит: вызывает воспаление вокруг позвонков, что может увеличить давление на нервы в позвоночнике.
• Костные шпоры: костная шпора — это дополнительный рост кости, который может образовываться на позвоночнике и сжимать окружающие нервы, вызывая повторяющиеся эпизоды боли.
• Спондилолистез: включает в себя смещение позвонка в нижней части позвоночника и защемление нервов.
• Инфекция: позвонки и диски позвоночника могут быть инфицированы, что приводит к воспалению и боли в нервах.

Отделы нервной системы

Нервная система человека напоминает сильно разветвленную сеть электрических проводов разной длины и толщины. Нервные клетки создают микроразряды, позволяющие разносить информацию между рецепторами и органами к головному и спинному мозгу. На первый взгляд кажется, что все происходит само собой, но в действительности все строго упорядочено и подчинено единой системе.

ЦНС

ЦНС или центральная нервная система. Главными органами этой структуры являются головной и спиной мозг. Они генерируют и принимают сигналы, распределяют импульсы и управляют информацией, в том числе поступающей в организм извне.  

Центральная нервная система отвечает за скорость, количественные и качественные показатели всех обменных процессов. Кроме того, только благодаря слаженной работе всех органов центральной нервной системы человеку доступна психическая деятельность высшего уровня. В случае отмирания коры и подкорки головного мозга человек становится неспособным к речи, чтению, письму и социальной жизни. Человек существует в рамках биологического вида, не более, так как функционирующими остаются только некоторые жизнеспособные системы — пищеварительная, кровеносная, дыхательная.

Периферическая нервная система

Не входит в компетенцию спинного и головного мозга, она скорее является звеном, соединяющим центральную нервную систему с внутренними органами и частями тела.

Периферическая нервная система подразделяется на два вида: соматическую, вегетативную.

Соматическая

Соматическая система несет ответственность за связь с внешним миром. Она контролирует скелетные мышцы и передает импульсы центральной нервной системе. Все действия, которые совершаются осознанно, находятся под управлением соматической нервной системы.

Вегетативная (симпатическая и парасимпатическая)

Вегетативная система является автономной и работает вне зависимости от головного мозга. Сферой деятельности вегетативной НС выступают внутренние органы и регулировка их деятельности.

Выделяют:

1. Симпатическую систему — работает на состояние бодрствования (расширяет зрачки, реагирует на стресс особой реакцией, повышает давление, увеличивает сердцебиение).
2. Парасимпатическую систему — действует полностью наоборот. При включении ее в работу зрачки могут сужаться, сердцебиение замедляется, давление становится ниже.

Белое вещество спинного мозга (субстанция альба)

Белое вещество спинного мозга состоит из восходящих и нисходящих нервных волокон, которые объединяются в пряди ( Funiculi ), пучки ( Fasciculi ) и тракты ( Tractus ) и глиальные клетки, которые образуют опорную ткань нервной системы. Следующие нити делятся на белое вещество:

• Задний пучок (расположен между двумя задними рогами, особенно восходящими волокнами)
• Боковой пучок (между задним и передним корнями)
• Funiculus anterior (между двумя передними рогами)

Последние два также могут быть объединены в так называемую переднюю нить.

Восходящие орбиты белого вещества

Нисходящие орбиты белого вещества

Основные пучки (Fasciculi proprii) лежат непосредственно как часть внутреннего аппарата спинного мозга серого вещества.