Андрей Смирнов
Время чтения: ~16 мин.
Просмотров: 0

Спондилолистез (листез позвоночника)

Лечение спондилолистеза шейного отдела

Препараты

При развитии спондилолистеза больному назначаются обезболивающие препараты и противовоспалительные вещества.

Обычно предпочтение отдается нестероидным медикаментам, так как они вызывают минимум побочных эффектов и хорошо переносятся больными.

Обычно назначаются такие медикаменты, как Нимесулид, Диклофенак, Найз, Нимика, Апонил.

Применять эти лекарственные препараты можно в форме таблеток, уколов и порошка. Какую форму использовать конкретному пациенту, решает лечащий врач. Обычно их используют в течение 5-10 суток.

Обезболивающие средства могут также использоваться в виде таблеток и уколов.

Самыми распространенными из них являются Кетанов, Нурофен, Миг, Ибупрофен и иные. Обезболивающие средства редко применяются более пяти суток.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство обычно назначается только при спондилолистезе, носящим врожденный характер. Также хирургическое лечение назначается при серьезных травмах и падении с высоты. Для начала хирург зафиксирует шейные позвонки, а для оставления их в нужном положении вставит пластинки и штифты. Если осложнений после операции не было, реабилитация продолжается шесть месяцев.

Упражнения, ЛФК и массаж

Этот тип терапии – основной способ излечить спондилолистез и восстановить утраченное здоровье

Комплекс ЛФК подбирается отдельно для каждого больного, так как важно учитывать другие хронические заболевания не только опорно-двигательного аппарата, но и других систем

Массаж позволяет снять чрезмерное напряжение и боль. Выполнять его следует максимально мягкими движениями, не оказывая давления на поврежденную область. Обычно назначается по 10 сеансов каждые 3-5 месяцев с учетом тяжести состояния.

Особенно полезны упражнения при спондилолистезе.

  • Для начала требуется ровно сесть и выполнять повороты шеи налево и направо. В каждую сторону делается по 10 поворотов.
  • После поворотов делаются наклоны вперед и назад, также по 10 раз в каждую сторону. Таким образом можно снять спазм.
  • Надавливание лбом на скрещенные впереди руки.
  • Поднятие плеч вверх, задержав их в таком положении 10 секунд. Повторять манипуляцию требуется 5 раз.

Лечение спондилолистеза в домашних условиях невозможно, так как обязательно требует врачебных назначений и диагностики. Дома пациент может только выполнять назначенные ему упражнения и не допускать нагрузки на шейный отдел.

Профилактика спондилолистеза шейного отдела

Чтобы не допустить даже минимального смещения позвоночника, требуется соблюдать ряд обязательных рекомендаций:

  • нельзя давать на позвоночник большие нагрузки;
  • особенно опасны силовые тренировки, во время которых нарушена техника выполнения упражнения;
  • частое сидение за столом, во время которого не соблюдается осанка;
  • обязательно следить за осанкой во время ходьбы и стояния;
  • обязательно делать перерывы при необходимости выполнения сидячей работы или деятельности, связанной с постоянными нагрузками на опорно-двигательный аппарат;
  • стараться меньше носить тяжелых вещей, особенно это правило касается детей и женщин;
  • нельзя допускать травмирования позвоночника и шеи;
  • при наличии проблем с опорно-двигательным аппаратом требуется не допускать обострения этих патологий;
  • систематически выполнять упражнения для укрепления мышц шеи и спины.

Внимание! Спорт – это обязательное условие профилактики спондилолистеза

Но важно следить за точностью техники, отсутствия перегрузки и чрезмерного утомления, что может стать причиной травм и воспалений, которые впоследствии приведут к смещению дисков шейных позвонков

Симптомы

Часто спондилолистез сочетается с иными патологиями позвоночника, а именно: остеохондрозом, грыжей межпозвоночного диска, спондилолизом, радикулитом и т.д. Подобное смазывает классическую клиническую картину и может привести к ошибочным диагностическим заключениям.

Основные симптомы и синдромы заболевания

НазваниеКак себя проявляетО чем свидетельствует
Болевой синдромБолевые ощущения в области спины, нижней части туловища, ногах. Усиливаются во время или после нагрузок, длительной работы сидя.Указывает на смещение позвонков, начальные стадии сдавливания спинномозговых корешков.
Симптом порогаВыпирание остистого отростка позвонка или формирование на его месте углубления. Сочетается с искривлением вышележащих отделов позвоночного столба.Свидетельствует о смещение позвонка, позволяет определить локализацию поражения, степень заболевания.
Искривление позвоночникаВизуально определяемое искривление оси позвоночника, уменьшение длины туловища и относительное удлинение конечностей. Появление характерных складок на пояснице и животе.Присутствует при запущенных случаях спондилолистеза. Зачастую характерно для туберкулеза, остеомиелита позвоночника или онкологической патологии.
Неврологический синдромОпоясывающие боли по ходу сдавливаемых корешков спинномозговых нервов, нарушение чувствительности кожи в пораженном сегменте, нарушение чувствительности и двигательной функции нижних конечностей. Возможны парестезии (ощущение покалывания, ползания мурашек). Нарушение коленного, ахилового, тестикулярного и анального рефлексов.Указывает на сдавливание спинномозговых нервов. Данный синдром опасен как предвестник тяжелых осложнений со стороны спинного мозга или спинномозговых нервов.
Походка канатоходцаВо время ходьбы пациент сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах, ставит ступни по прямой линии, как будто идет по канату.Указывает на нарушение со стороны спинного мозга и спинномозговых нервов, которые сдавливаются и повреждаются при смещении позвонка. Походка канатоходца может возникать как приспособительная реакция для снятия боли во время ходьбы.
Ограничение движенийНевозможность повернуть или наклонить туловище, иногда может происходить застывание в согнутом положении.Возникает вследствие нарушения расположения позвонка относительно выше- или нижележащего. Развивается мышечная контрактура, спазм околопозвоночных мышц, усугубляющие состояние.

Консервативное лечение

Большинство методов консервативной терапии базируются на пробуждении и стимуляции скрытых ресурсов человеческого тела. Они нередко позволяют полностью победить спондилолистез, лечение же проходит мягко, бережно и не предполагает грубых вмешательств в работу внутренних систем организма.

Ее основными задачами являются: снятие мышечных спазмов, устранение болевого симптома, восстановление осанки, общее оздоровление организма, укрепление и развитие связочно-мышечного аппарата, фиксирование позвонков в правильном положении.

Чаще всего для этих целей используют следующие методы:

  • Дозирование физических нагрузок
  • Лечебная гимнастика, массаж и физиотерапия
  • Ношение специальных ортопедических приспособлений (например, корсета)
  • При обострениях использование лекарственных препаратов с целью снятия болевого симптома и воспаления

Если рассматривается спондилолистез пояснично-крестцового отдела позвоночника, лечение должно иметь своей целью создание «мышечного корсета» с целью уменьшения нагрузки на костные структуры.

Мануальная терапия

«Лечение руками» – один из наиболее эффективных консервативных методов борьбы со спондилолистезом.

Все усилия сеанса направлены на то, чтобы позвонок встал на свое исходное место, а в окружающих его тканях усилилось кровообращение. Один курс мануальной терапии способен полностью устранить спондилолистез. Лечение приносит быстрый результат и заметное облегчение болевых симптомов.

Применение лекарственных препаратов

Медикаменты не могут устранить спондилолистез, лечение направлено лишь на снятие вторичного воспаления и болевого симптома. При слабых приступах к применению показаны анальгетики и противовоспалительные препараты, однако злоупотреблять не следует, так как организм быстро к ним привыкает, в связи с чем эффективность средств падает. При более запущенных случаях болезни используются сильнодействующие препараты, которые отпускаются только по рецепту врача. Среди них: нейропатические средства, миорелаксанты, опиоиды. Применение может быть пероральным и инъекционным. Последний способ является более эффективным, так как лекарственные вещества сразу попадают к очагу боли.

Спондилолистез. Лечение народными средствами

В том случае, если сдвиг позвонков обнаружен в шейном или грудном отделах, или диагностирован спондилолистез поясничного отдела, лечение народными средствами может только частично облегчить симптомы. Ни в коем случае его нельзя воспринимать как основную меру противодействия, а лишь как вспомогательный метод снятия болевого синдрома.

Народная медицина насчитывает множество рецептов для снятия боли (с добавлением меда, водки, алоэ и пр.). Они общедоступны, просты и не требуют больших материальных затрат при воплощении. Ощутимым плюсом является безопасность, подобное лечение можно применять без контроля врача.

Прогноз выздоровления

Понятно, что смещение позвонков – это всегда опасный процесс, который может спровоцировать множество патологий и привести к инвалидности. Особенно серьезны состояния, при которых нарушается кровоснабжение мозга и центральной нервной системы. Но при условии своевременного диагностирования патологии и назначения подходящего лечения удается достаточно быстро ликвидировать болезнь и снять последствия ее проявления.

Немаловажную роль играет также то, какой позвонок был смещен, а также количество поврежденных отрезков. Чем больше дисков смещается, чем позднее выявляется болезнь, тем сложнее вернуть пациента к прежней жизни. Особенно сложно восстанавливаются больные после оперативных вмешательств.

Читайте так же

1 Что такое ретролистез?

Что такое ретролистез позвоночника? Это патология, при которой позвонок смещается относительно оси позвоночника назад, приводя к возникновению достаточно ощутимых и нарушающих работоспособность симптомов.

На фоне ретролистеза возникает дистрофический и дегенеративный процесс, приводящие к хроническим воспалительным явлениям в позвоночнике. Отсутствие адекватного лечения в итоге может окончиться инвалидностью.

Нормальный и пораженный ретролистезом позвоночник

Затронут заболеванием может быть весь позвоночник, точнее любой его отдел. Но чаще всего заболевание затрагивает шейный и поясничный отделы позвоночника, как правило из-за того, что именно на эти отделы приходится огромная динамическая нагрузка.

Причин развития ретролистеза более двух десятков, однако наиболее часто патология возникает на фоне травм позвоночного столба. Иногда даже причиной могут быть самые незначительные травмы, о которых пациент на приеме у врача и вовсе не может вспомнить.

Ретролистез на МРТ

Из травматических причин ретролистеза отметить нужно следующие:

  1. Компрессионные переломы.
  2. Разрывы и повреждения связочного аппарата.
  3. Травмы непосредственно позвонков.
  4. Травмы мышечно-связочного аппарата.
  5. Длительно протекающая деформация межпозвонковых дисков.
  6. Чрезмерные динамические нагрузки на позвоночный столб (в частности на позвонки).

Также к причинам ретролистеза относят:

  • наличие хронического спондилеза и/или остеохондроза, длительно протекающая межпозвонковая грыжа,
  • врожденные особенности строения позвоночного столба,
  • опухолевидные заболевания опорно-двигательного аппарата,
  • детренированность и общая слабость мышечного корсета спины.

Степень ретролистеза определяется на основании размеров смещения пораженного позвонка, которая измеряется в миллиметрах. С помощью таких измерений можно оценить степень стабильности двигательного сегмента.

Также смещение классифицируется и по иной схеме: на основе данных о процентах смещения от тела позвонка, а именно:

  1. Ретролистез 1 степени: смещение достигает не более 25%.
  2. Вторая степень: смещение достигает от 25% до 50%.
  3. Третья степень: смещение достигает от 50% до 75%.
  4. Четвертая степень: смещение достигает от 75% до 100%.

Ретролистез на КТ

В запущенных стадиях с помощью такой градации крайне тяжело достоверно оценить степень заболевания. Нередки случаи, когда при ретролистезе третьей степени выставляется четвертая, и наоборот.

На третьей и четвертой стадии заболевания армия противопоказана, призывник получает отсрочку и направление на стационарное лечение. В некоторых случаях имея вторую степень болезни призывник может получить ограниченную категорию годности. Он будет взят в ряды вооруженных сил, а при возникновении осложнений во время службы лечить его будут в армейском госпитале.

Ретролистез делится на три вида, а вот четвертого – так называемый ложный ретролистез – не существует. Но что это? В этом случае путаются заболевание, и на самом деле подразумевается ложный спондилолистез, что уже несколько другое.

Классификация ретролистеза такова:

  1. Полный ретролистез тела позвонка. При данной форме болезни тело позвонка полностью выгибается назад относительно обеих соседних позвонков.
  2. Ступенчатый вид. Позвонок смещается назад относительно вышележащего и вперед относительно нижележащего.
  3. Частичный вид. Тело позвонка смещается назад относительно верхнего и нижнего позвонков.

Ретролистез шейного отдела позвоночника

Вылечить данное заболевание достаточно тяжело независимо от его вида. Определение того, как лечить ретролистез в каждом отдельном случае – задача непростая, часто требующая консультации сразу с несколькими специалистами (иногда разных направлений).

Опасность ретролистеза вполне очевидна – наличие хронических и, что еще важнее, прогрессирующих дегенеративно-дистрофических процессов может в итоге окончиться частичной или даже полной иммобилизацией пациента.

Даже адекватная и мощная терапия не обеспечивает стопроцентной гарантии успеха, так как уже имеющиеся повреждения позвоночного столба полностью восстановиться не удастся. Цель лечения ретролистеза – остановка прогресса патологии, а вот восстановление поврежденных тканей – вторичная задача.

Причем вторичная задача решается достаточно плохо. Опять же, полностью восстановить поврежденные участки позвоночника – в частности тела позвонков – нельзя. Выходит, что лечить ретролистез нужно начинать как можно раньше, пока дегенеративно-дистрофические процессы не привели к тяжелым повреждениям.

Лечение

В первую очередь нужно устранить симптоматику, облегчить больному жизнь. Затем необходимо принять меры, чтобы стабилизировать позвонки, ликвидировать сам патологический процесс.

Здесь потребуются комплексные меры: услуги мануального терапевта, массажные процедуры. Любые лечебные методы должны назначаться только квалифицированным медиком. Если больной листезом решил обратиться к мануальщику, очень желательно узнать отзывы о его работе. Такие процедуры не должны проводиться неопытными специалистами.

Однако, чтобы полностью побороть заболевание, нужно изменить образ жизни в целом. До конца жизни пациент должен соблюдать профилактические рекомендации. Но главное – регулярные занятия упражнениями лечебной физкультуры. Поначалу они должны проводиться под присмотром инструктора по ЛФК, а затем пациент может выполнять их самостоятельно.

Недопустимы спортивные занятия с отягощениями и любая другая травмоопасная деятельность. Старайтесь не делать резких движений, не поднимать тяжести, даже в быту. Если спондилолистез стал причиной воспалительного процесса соседних тканей либо межпозвонковых дисков, больному назначаются нестероидные противовоспалительные средства.

Лечение

Листез позвоночника требует комплексного подхода к лечению. На данный момент не существует ни одного лекарственного средства, способного вернуть позвонок на место.

Медикаментозное лечение

Применяют:

  1. НПВС. Препараты этой группы назначаются для устранения болевого синдрома и снятия воспалительного процесса в месте поражения тканей. Наиболее часто их назначают для приема внутрь или в виде инъекций. Курс лечения обычно составляет от 5 до 10 дней. Возможно применение и местных средств НПВС в виде мазей, гелей и кремов, однако их действие менее выражено. Могут применяться: Диклофенак, Диклоберл, Мовалис, Найз, Нимегезик, Нурофен, Ибупрофен, Ортофен, Наклофен, Пироксикам и др.
  2. Миорелаксанты. Эти препараты назначаются для устранения мышечного спазма, который зачастую сопровождает смещение позвонков. Одним из самых назначаемых препаратов является Мидокалм.
  3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию. Назначение таких средств необходимо для улучшения кровообращения и питания в прилегающих к позвоночнику тканях. Это обеспечивает ускорение выздоровления пациента. Могут быть назначены: Трентал, Актовегин и др.
  4. Витамины группы В. Препараты этой фармакологической группы назначаются для улучшения состояния нервной ткани и уменьшения неврологических синдромов. Могут быть назначены, как препараты отдельных витаминов (В1, В6 или В12), так и комплексные средства: Неуробекс, Мильгама, Нейронорм.
  5. Хондропротекторы. Эти лекарства назначаются при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника. Они позволяют замедлить разрушение хрящевой ткани и несколько восстановить уже поврежденные хрящи. Назначаются: Глюкозамин, Хондроитин, Дона, Артрон, Структум, Терафлекс.
  6. В зависимости от сопутствующих заболеваний могут быть назначены другие лекарственные препараты, действие которых направлено на устранение других симптомов болезни и сопутствующих заболеваний.

Читать также…. Упражнения для нормализации состояния копчика: как правильно выполнять, занятия с мячом и без него

Физиотерапия

Методы физиотерапии назначаются после устранения острого болевого синдрома в период ремиссии. Могут быть назначены: электрофорез, озокерит, УВЧ, теплые ванночки, парафинотерапия.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура является основой лечения. Выполнение упражнений начинают после устранения болевого синдрома. Для каждого пациента комплекс упражнений подбирается в индивидуальном порядке, с учетом места смещения, наличия сопутствующих заболеваний и физической подготовки пациента.

Лечебная физкультура необходима для укрепления мышечного корсета и позвоночного столба, что позволяет предотвратить дальнейшее смещение.

Другие методы

Кроме вышеописанных методов может быть назначено ношение специальных бандажей и поясов. Также хорошие результаты дает иглоукалывание и мануальная терапия.

Оперативное вмешательство

Лечение листеза стараются проводить консервативно, однако в некоторых случаях хирургического лечения не избежать. К ним относится:

  • врожденные патологии у детей;
  • 3 и 4 степень листеза;
  • болевой синдром, не устраняющийся при помощи медикаментов;
  • осложнения неврологического характера;
  • нестабильное течение спондилолистеза;
  • смещение позвонков вследствие травмы;
  • отсутствие положительных изменений в течении полугодового лечения консервативными методами.

Основные виды операций

В современной ортопедии существует множество методик оперативных вмешательств на позвоночнике, а также способов хирургического доступа к пораженной области. До недавнего времени, в большинстве случаев использовался только открытый способ доступа к позвонкам. В зависимости от оперируемого сегмента позвоночного столба, различают:

  • задний доступ, при котором разрез кожи делается со спины;
  • боковой доступ, применяется только для операций на шейном отделе, хирург при этом добирается к позвонкам с правой или левой стороны шеи;
  • передний доступ, когда к позвоночнику проникают через брюшную полость, в основном используется для поясничного отдела.

Хирург ортопед выбирает какой доступ будет использовать в зависимости от локализации и уровня повреждения, а также индивидуальных характеристик пациента. Среди множества существующих методик и техник манипуляций на позвоночнике, можно определить следующие основные типы операций:

Дискэктомия — операция на межпозвоночном диске, при которой удаляется выходящая за пределы межпозвоночного соединение часть диска (иными словами — протрузия или грыжевое выпячивание). Главная цель операции — снизить давление хрящевой ткани диска на нервные корешки, которое вызывает их раздражение, воспаление и отек, и приводит к значительному болевому синдрому, а при длительном отсутствие лечения — к потере чувствительности и двигательных функций.

Ламинэктомия – операция на позвонке и дужке позвонка, цель которой удаления участка костной ткани непосредственно над спинномозговым корешком. В результате вокруг нерва формируется больше пространства, снижается давления на поврежденные части нервного корешка, что улучшает его кровоснабжение, устраняет отек периневральной оболочки и способствует, таким образом, уменьшению болевого синдрома. Другое название данной операции — открытая декомпрессия.

Артродез позвонков (или спондилодез) — операция, при которой выполняют неподвижное соединения нескольких позвонков. Главная цель манипуляции — стабилизация пораженного сегмента позвоночника и предотвращения травмы спинного мозга нестабильными и слишком подвижными позвонками. Наиболее часто применяется при травмах/переломах позвоночника, дегенеративных заболеваний костной ткани и хрящевой ткани дисков, деформациях.

Вертебропластика — хирургическое вмешательство с введением в поврежденную костную ткань позвонка специальных веществ из ряда «костного цемента». Процедура исполняется через кожу специальной иглой, и считается малоинвазивной. Поэтому может проходить и под местным обезболиванием. Основные показания – компрессионный перелом, остеопороз, гемангиомы, метастатические опухоли.

Трансплантация и протезирование межпозвоночных дисков — в случаях слишком массивного разрушения межпозвоночных дисков, как правило больному назначается артродез — операция прямого и неподвижного соединения позвонков. Это значительно влияет на биомеханические свойства позвоночника и ограничивает движения пациента. Поэтому, трансплантация протезирование межпозвоночных дисков является отличной современной альтернативой в подобных ситуациях. Современные механические эндопротезы имитируют все функции диска, благодаря чему подвижность в позвоночнике сохраняется. Также, в наше время проходят клинические испытания биопротезов, выращенных в лабораторных условиях из собственной хрящевой ткани пациента.

Хирургическое лечение сколиоза. Отдельным важным пунктом хирургии позвоночника является хирургическая коррекция сколиоза. Она показана при III-IV степени тяжести данного заболевания, либо его быстро прогрессирующем течение. В настоящее время наиболее эффективным методом коррекции сколиоза считается установка на позвоночник специально разработанных металлоконструкций. В современной ортопедии существует большое количество подобных имплантатов. Условно эти конструкции можно разделить на два типа: стабильные и динамические. Динамические импланты применяются в лечении сколиоза у детей. Так как позвоночник ребёнка постоянно растёт, использование статических конструкций через пару лет после операции может привести к потере коррекции с увеличением деформации. Динамическая конструкция представляет собой имплантат, способный после установки на позвоночник, увеличивать свою длину по мере роста ребёнка, тем самым не мешая развитию позвоночника и не требуя дополнительных инвазивных вмешательств или отсрочки хирургического лечения

Важно, что подобные конструкции практически незаметны внешне и не нарушают привычного образа жизни, не требуют ношения корсета и даже позволяют заниматься спортом

Причины

Консервативные методы лечения

Лечение грыжи диска L4–L5 без операции возможно при ее размерах в среднем до 8 мм. Тактика терапии разрабатывается для каждого больного индивидуально и во многом определяется размерами выпячивания на момент обращения. Но главной задачей консервативного лечения во всех случаях является уменьшение нагрузки на данный позвоночно-двигательный сегмент, что достигается за счет строгого соблюдения постельного режима в течение нескольких дней.

Поэтому при размере грыжи L4–L5 до 5 мм обычно достаточно регулярного выполнения специального комплекса упражнений и иногда сеансов тракционной терапии. Если же ее величина превосходит 5 мм, но не достигла 8 мм, потребуется более обширный комплекс мер, включающий:

Мануальная терапия.

  • медикаментозное лечение;
  • ЛФК;
  • массаж;
  • физиотерапию.

Госпитализации со строгим соблюдением постельного режима подлежат больные с острым болевым синдромом при грыже до 12 мм.

В рамках медикаментозной терапии пациентам назначаются:

  • НПВС;
  • миорелаксанты;
  • глюкокортикоиды;
  • витамины;
  • хондропротекторы (не имеют убедительных доказательств эффективности).

Многим пациентам показано постоянное ношение ортопедического корсета на протяжении первых месяцев с целью уменьшения нагрузки на межпозвоночный диск L4–L5. В дальнейшем его следует надевать при выполнении тяжелой физической работы, особенно сопряженной с необходимостью подъема тяжестей.

Поясничный полужесткий корсет.

После устранения острых болей лечение дополняют сеансами физиопроцедур, например, УФО или электрофорезом, а также массажем и лечебной физкультурой. Именно мануальной терапии и ЛФК отводится одна из важнейших ролей при консервативном лечении грыжи L4–L5.

Правильное воздействие на мышцы спины позволяет снять с одних избыточное напряжение, а другие, наоборот, привести в тонус. Это устраняет патологический дисбаланс, а регулярные тренировки способствуют созданию надежной опоры для позвоночника.

Комплекс ЛФК разрабатывается индивидуально с учетом уровня физической подготовки больного и вида межпозвонковой грыжи L4–L5. Обычно он включает упражнения на брюшной пресс, отжимания и наклоны из положения сидя. Первые занятия рекомендуется проводить под контролем специалиста, а в дальнейшем ежедневно дома. При этом необходимо избегать резких движений, а если выполнение того или иного упражнения сопровождается болью, стоит сразу же остановиться и получить консультацию вертебролога.

Иногда пациентам рекомендуется дополнять лечение альтернативными методами:

  • иглорефлексотерапией;
  • тракционным вытяжением;
  • остеопатией;
  • кинезиотерапией;
  • озонотерапией;
  • гирудотерапией.

Но такие процедуры способны принести пользу исключительно при выполнении компетентным специалистом.

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации