Вывихи переломы лекции по хирургии

Лечение

Фото: back2posture.com

Лечением вывихов занимается травматолог, реже – ортопед. При получении травмы следует незамедлительно обратиться за помощью к специалисту в ближайший травмпункт

При транспортировке важно зафиксировать поврежденную конечность, используя шину или повязку, а также приложить к области повреждения пузырь со льдом и дать пострадавшему обезболивающее для купирования выраженной боли, которая присутствует в остром периоде вывиха. В случае наличия вывиха нижней конечности транспортировка производится в положении лежа, при вывихе верхней конечности – в положении сидя

В лечебном учреждении выполняется вправление сустава с последующей иммобилизацией поврежденной конечности

Важно отметить, что первые 2 – 3 часа после получения травмы наиболее благоприятные для вправления вывиха, так как по истечению этого времени значительно нарастает отек и усиливается рефлекторное напряжение мышц, что очень затрудняет процедуру вправления. При неосложненном вывихе производится закрытое вправление, в свою очередь, осложненные, открытые и застарелые подлежат открытому вправлению

Во время выполнения закрытого вправления мелких (например, пястно-фалангового сустава) и средних суставов (коленного, плечевого) используется местная анестезия. При вправлении крупных суставов (например, тазобедренного сустава) используется общая анестезия. У детей во всех случаях используется общий наркоз. После вправления вывиха сустав фиксируется повязкой или наложением лонгеты. Срок иммобилизации определяется врачом и зависит от локализации вывиха и его особенностей. Преждевременное снятие повязки или лонгеты и раннее начало двигательной активности грозит развитием привычного вывиха. Поэтому крайне важно следовать всем рекомендацией врача, в том числе необходимо соблюдать строгий покой в первые 2 – 3 дня после снятия фиксирующего аппарата.

В реабилитационном периоде назначаются немедикаментозные методы лечения:

• ЛФК. Каждому пациенту нужен индивидуальный подход, то есть в зависимости от сложности ситуации создается специальная программа упражнений. Цель данных упражнений заключается в стимулировании кровообращения, метаболических процессах в тканях, увеличении подвижности суставов, гибкости связок и силы мышц. В реабилитационном периоде используются не только активные упражнения, но и пассивные, которые выполняются с посторонней помощью;
• массаж. Способствует улучшению кровообращения в месте воздействия, оказывает расслабляющее, тонизирующее, спазмолитическое действия, а также увеличивает мышечную работоспособность;
• физиотерапия:
  • УВЧ – метод физиотерапевтического лечения, основанный на воздействии электрическим полем ультравысокой частоты. Данный метод немедикаментозного лечения оказывает выраженный противовоспалительный эффект, улучшается кровообращение, обладает антиспастическим действием;
  • амплипульстерапия – метод физиотерапевтического лечения, который заключается в воздействии переменными синусоидальными модулированными токами малой силы. Благодаря данному методу лечения происходит улучшение артериального притока и венозного оттока крови, увеличивается доставка питательных веществ к тканям организма, происходит уменьшение отека и улучшение восстановительных процессов;
  • магнитотерапия — метод физиотерапевтического лечения, основанный на воздействии магнитного поля на определенный участок тела человека.

Разновидности операции на суставе плеча

Показаниями к операции на суставе плеча могут служить травмы разной степени тяжести, вывихи, подвывихи, переломы, разрывы связок, артрозы, сопровождающиеся деформацией суставных поверхностей, некроз головки плечевой кости, гнойные воспаления и другие патологии.

В зависимости от объема и характера поражений выбирают одну из следующих методик проведения операции:

• Эндопротезирование;
• Артротомия;
• Артропластика;
• Артродез;
• Операция по подшивке и фиксации связок сустава при травматическом или привычном вывихе плечевого сустава.

Операция обычно плановая, перед ее проведением пациент комплексно обследуется и подготавливается в зависимости от избранного вида операции. Противопоказаниями могут служить хронические патологии любого внутреннего органа в тяжелой форме, нарушения трофики – все, что могло бы помешать введению анестезию или вызвать сложности во время проведения операции.

К операции не приступают, если не устранены противопоказания. Это также входит в подготовительные мероприятия перед хирургическим вмешательством. Очень часто требуется провести операцию на плече при его привычном вывихе. Если вывих происходит дважды в год и чаще, то подшивка и фиксация связки необходимы.

При травматическом вывихе выполняется прикрепление кости к акромиальному отростку. В этом случае берут трансплантат из собственных тканей бедра пациента, эта операция относится к сложным и проводится всегда только под общим наркозом.

При таком диагнозе, как гнойный артрит, требуется артротомия. Такой вид операции заключается в рассечении суставной капсулы и откачивании ее гнойного содержимого. Экссудат отправляется на исследования – это помогает выявить возбудителя инфекции и установить первопричину болезни для дальнейшего лечения.

При переломах головки плечевой кости и других повреждениях суставных элементов, при новообразованиях в тканях плечевого сустава проводится их частичное рассечение, также всегда под общим наркозом.

Иногда чрезмерная подвижность сустава становится причиной развития многочисленных осложнений и патологий. В частности, травмируется головка плечевой кости. В этом случае единственным решением проблемы является полная фиксация сустава навсегда. Для проведения этой операции (артродез) используется общая анестезия.

Артропластика плечевого сустава на сегодняшний день является очень редким видом операции на суставе плеча. Она показана при не срастающихся переломах и других серьезных повреждениях, ведущих к сильному ограничению функциональности сустава и подвижности верхней конечности.

Артроскопия при вывихах

Операции при вывихе плеча, надколенника, лопатки, стопы проводятся под контролем специальной аппаратуры (артроскопа), без образования открытого доступа к хирургической области. Для выполнения малоинвазивной операции создаются небольшие проколы в области травмы, через которые вводятся миниатюрные инструменты и артроскоп, проецирующий изображение на экран монитора (кратность увеличения 4-20 раз).

При восстановлении функциональности плеча в хирургической практике используется несколько способов, среди которых чаще всего практикуются следующие техники:

• Образование связок для прочной фиксации суставной головки,
• Установка трансплантатов;
• Коррекция длины мышц.

Артросокпия по поводу лечения застарелого вывиха надколенника стоит на втором месте после операции на плечо. Дело в том, что даже после удачного вправления травматического вывиха и проведения соответствующей реабилитации, не всегда происходит полное восстановление поврежденной связки по причине растяжения капсулы и понижением мышечного тонуса.

Если два раза в год наблюдаются случаи смещения суставных поверхностей, значит, есть прямое показание к оперативному лечению. Во время проведения операции применяется техника фиксации надколенника к бугорку медиального мыщелка бедренной кости или восстановление медиальной пателлофеморальной связки путем наложения специальных швов.

При акромиальном вывихе конца ключицы проводится вправление сустава, фиксация проволокой или спицами с последующей пластикой акромиально-ключичной связки.

Наиболее сложной является операция по восстановлению тазобедренного сустава, поскольку при травме этого отдела часто фиксируется разрыв мышц и связок, обширные гематомы, переломы бедренной кости. Открытая операция дает возможность применить наиболее эффективные хирургические техники, и предупредить развитие осложнений.

Причины вывихов

По данным статистики, самым распространенным является вывих плеча. Повышенный травматизм плечевого сустава обусловлен его строением: головка плечевой кости фиксируется в основном, за счет мышц. Также причиной частого вывиха плеча являются существенные нагрузки на сустав, значительный объем движений или гипоплазия суставной впадины.

Травматический вывих локтевого сустава происходит в следствии падения на вытянутую руку или как результат удара по согнутой конечности. Травма часто протекает с осложнениями и сопровождается переломами локтевой и лучевой костей, а также разрывом сосудов и нервных окончаний. У детей до 3 лет вывих локтевого сустава происходит при случайном вытягивании руки.

Травматический вывих бедра случается под воздействием непрямой травмы и в большинстве случаев является следствием падения с высоты, а также результатом ДТП.

Травматический вывих надколенника может произойти в результате падения на колено, от прямого удара по коленной чашечке или при резком сокращении бедренных мышц, а также из-за врожденных патологий коленного сустава.

Вывих лодыжки часто случается у спортсменов, пожилых людей, а также у женщин, носящих обувь на высоком каблуке

Наибольшее число случаев зафиксированной травмы наблюдается в условиях гололедицы при неосторожном повороте и падении

Вывих пальцев верхних и нижних конечностей происходит из-за любых неосторожных движений, когда под влиянием силы связки и мышцы не способны удержать кости в привычном положении. Такому типу травм подвержены профессиональные волейболисты и баскетболисты, когда вывих становится результатом неправильно принятого мяча.

Травму можно получить от удара по кисти руки, неудачном приземлении на стопу, а также благодаря вредной привычке «хрустеть» суставами пальцев рук.

Застарелые вывихи плеча

Прогноз относительно восстановления функции плечевого сустава при застарелых вывихах неблагоприятный (Бабич Б. К., 1968). Патологоанатомические изменения при них очень выражены. Они зависят как от срока, прошедшего с момента вывиха, так и от методики вправления: чем больше срок и грубее и многочисленнее попытки вправления, тем тяжелее изменения в самом суставе и окружающих его тканях. Сустав запустевает, заполняется рубцовой тканью, прочно спаянной с утолщенной и сморщенной капсулой.

Головка плечевой кости окружена плотной рубцовой тканью. Мышцы находятся в состоянии выраженной ретракции, что резко ограничивает подвижность плеча.

Суставной хрящ на головке плечевой кости и дне суставной впадины подвергается дистрофии. Со временем в тканях развивается фиброзная и жировая дистрофия. Значительные патологические изменения необходимо учитывать при выборе метода вправления вывиха. Закрытое вправление возможно, если с момента первичного вывиха прошло не более 3 мес. Значительно облегчает закрытое вправление применение дистракционных аппаратов внешней фиксации. При закрытом вывихе плеча, особенно при полной облитерации суставной полости лопатки, показано в основном оперативное вмешательство. После открытого вправления застарелого вывиха плеча у больных образуется тугоподвижность в суставе и контрактуры в результате развития деформирующего артроза и выраженного болевого синдрома. Это вынуждает хирургов расширять показания к резекции головки и плечелопаточному артродезу. Эндопротезирование плечевого сустава можно считать альтернативой артродезу.

Виды

Существует несколько классификаций по различным признакам. В зависимости от степени смещения выделяют следующие разновидности: полный и неполный. Первый вид характеризуется полным расхождением суставной капсулы, а при втором концы суставов частично соприкасаются.

В зависимости от природы возникновения бывают:

• врожденные (происходят при неправильном строении опорно-двигательного аппарата, которое формируется еще во внутриутробном периоде);
• приобретенные (результат патологических процессов под воздействием определенных заболеваний);
• травматические (причиной является механическое воздействие на сустав, как правило, травма (удар или падение); данный тип чаще всего сопровождается переломами костей и повреждениями кожных покровов);
• привычные (образовываются как следствие короткого иммобилизационного периода, после которого малейшие физические нагрузки будут приводить к повторным повреждением; такой тип вывиха характерен для плечевого сустава).

Классификация такого рода нарушений возможна и по месту травмирования. В таком случае выделяют вывихи: плеча, ноги, колена, локтевого сустава, бедра, руки, челюсти и другие.

Данные заболевания бывают: открытыми и закрытыми. Первые характеризуются наличием открытой раны при травмировании, вторые – отсутствием разрывов кожных покровов.

По состоянию кожных покровов и слизистых:

1.
Закрытые — без повреждения кожи и
слизистых.

2.
Открытые — с повреждением кожных покровов
и слизистых.

Такое
деление переломов имеет большое
практическое значение, так как раневая
инфекция может стать причиной серьезных
гнойных осложнений. Если рана имеет
соединение с местом перелома, то такой
перелом называют открытым
проникающим (в
ране могут быть видны костные отломки).
Когда раневой канал не сообщается с
местом повреждения кости, перелом
относят к разряду открытых
непроникающих
(поверхностные, скальпированные раны
без повреждения фасций). Следует помнить,
что перелом может быть первично
открытым,
т.е. повреждение кожных покровов произошло
одновременно с переломом, и вторично
открытым,
когда кожные покровы повреждаются
костными отломками во время транспортировки.
Естественно, что последняя ситуация
должна быть рассмотрена как следствие
грубой ошибки при оказании первой помощи
пострадавшему на месте происшествия.

По полноте
перелома:

1. Полные.

2. Неполные:
   а) т.н. «трещины»; б) поднадкостничные
   и по типу «зеленой ветки» у детей.

12.Вывихи нижней челюсти, предплечья, плеча, кости, пальцев. Лечение.

Вывихи
нижней челюсти подразделяют в зависимости
от направления смещения головки на:
—
передние и задние;- односторонние и
двусторонние;- острые и хронические
(привычные, застарелые).

Вправление
нижней челюсти на место происходит чаще
всего следующим образом:

1. Пациент
   усаживается на твердый стул таким
   образом, чтобы его нижняя челюсть
   находилась на уровне локтя опущенной
   руки врача, а затылок опирался на твердую
   опору

2. Врач
   встает перед пациентом спереди и кладет
   обернутые тканью (бинт, полотенце,
   платок и т.п.) большие пальцы рук на
   жевательные поверхности моляров нижней
   челюсти; остальные пальцы врача при
   этом охватывают наружную поверхность
   нижней челюсти

3. Оказывая
   давление на челюсть, врач смещает ее
   вниз и назад, одновременно с этим
   приподнимая ее переднюю часть (подбородок)

4. Суставная
   головка соскальзывает по заднему скату
   суставного бугорка и возвращается на
   необходимое место; при этом врач должен
   успеть быстро убрать пальцы с зубов
   пациента, чтобы избежать их прикусывания

Процедура
вправления челюсти должна проводиться
довольно медленно, чтобы у жевательных
мышц была возможность расслабиться.

Классификация
вывихов предплечья

задние;
передние; кнутри; кнаружи; расходящиеся
вывихи

Устранение
вывиха предплечья в свежих случаях
производится или под местной анестезией
с введением 20—25 мл 2% раствора новокаина
в полость сустава или под наркозом.
Вправление заднего вывиха предплечья.
Больного укладывают на спину, больную
руку отводят от туловища до прямого
угла. Хирург становится кнаружи от
отведенного плеча и обеими руками
обхватывает нижнюю часть плеча над
локтевым суставом, большие пальцы рук
кладет на локтевой отросток и головку
лучевой кости. Помощник становится по
ту же сторону правее хирурга и одной
рукой берет кисть больного, а другой —
нижнюю часть предплечья. Хирург и
помощник производят плавное вытяжение
руки при одновременном сгибании ее в
локтевом суставе. Хирург, надавливая
на локтевой отросток и головку лучевой
кости, сдвигает предплечье кпереди, а
плечо кзади. Вправление обычно происходит
без особых усилий, при этом возникает
щелкающий звук. 
При задненаружном
вывихе предплечья хирург большим пальцем
производит давление на локтевой отросток
и головку лучевой кости не только
кпереди, но и кнутри. 
Вправление
переднего вывиха предплечья. Больного
укладывают на перевязочный стол, руку
отводят до прямого угла. Помощник
осуществляет фиксацию и противовытяжение
плеча, а хирург, подтягивая за предплечье
одной рукой и надавливая на проксимальную
часть предплечья в направлении книзу,
кнаружи и кзади другой рукой, сгибает
предплечье в локтевом суставе. 
Вправление
вывиха предплечья кнутри. Больного
укладывают на стол, плечо отводят до
прямого угла. Один помощник фиксирует
и удерживает плечо, другой осуществляет
вытяжение за предплечье по оси. Хирург
одной рукой надавливает на проксимальную
часть предплечья изнутри кнаружи, а
другой рукой одновременно давит на
наружный мыщелок плеча снаружи
внутрь. 
Вправление наружного
вывиха. Помощник фиксирует отведенное
плечо, а хирург одной рукой производит
вытяжение за предплечье, другой
надавливает на верхнюю часть предплечья
кнутри и кзади, сгибая локтевой сустав. 

Возможны
следующие варианты лечения:
1. Врач
вправляет сустав. Чем меньше времени
прошло с момента повреждения, тем выше
вероятно успешного вправления сустава.
2. Накладывается гипс на 2-3 недели. 3.
Иногда требуется оперативное вмешательство
для восстановления связочного аппарата
или кости. К этой процедуре прибегают,
если вывих сочетается с переломами или
на месте повреждения уже успел образоваться
ложный сустав.

Привычный вывих плеча

Привычный вывих плеча — это последствия некорректного лечения травматического вывиха: отсутствие иммобилизации или ее преждевременное устранение, ранние неадекватные физические нагрузки, реже — в связи с тяжелой травмой. Наиболее частыми причинами рецидивов привычного вывиха плеча являются следующие патологические состояния:

1) повреждение фиброзно-хрящевой губы в передненижней части суставной поверхности лопатки, которое приводит к нарушению ее барьерной функции (повреждение Банкарта);

2) импрессионный перелом головки плеча в ее задненаружной части (перелом Hill—Sach); он становится причиной фазовой инконгруэнтности в суставе, приводящей к рецидиву вывиха плеча без каких-либо внешних физических усилий;

3) посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в т. subscapularis; при отведении руки ригидная мышца значительно усиливает фазовую нестабильность в плечевом суставе;

4) повреждение манжеты ротаторов, особенно надостной мышцы, приводит к возникновению миодисбаланса и смещению головки плечевой кости к передненижнему краю суставной впадины лопатки;

5) повреждения капсулы плечевого сустава.

Клинико-рентгенологическая характеристика. Диагностика привычного вывиха плеча сводится к сбору анамнеза, осмотру больного для обнаружения вне- и внутрисуставных повреждений, выявлению признаков фазовой нестабильности и рентгенологическому исследованию. Симптом Вайнштейна — это ограничение активных и пассивных ротационных движений плеча кнаружи. Больной в положении стоя отводит оба плеча до горизонтального уровня, согнув конечности в локтевых суставах под прямым углом. При выполнении наружной ротации отмечается ограничение ее на больной стороне. Рентгенологическое обследование проводят в двух проекциях: переднезадней и аксиальной. Переднезадняя проекция должна быть выполнена в положении ротации плеча наружу и внутрь с его отведением. К наиболее ценным рентгенологическим признакам можно отнести:

1) обнаружение дефекта в верхней заднелатеральной части головки плечевой кости в положении ротации внутрь;

2) наличие секирообразной головки плечевой кости в положении ротации наружу;

3) сглаженность передненижнего контура суставной впадины лопатки;

4) выявление остеопороза в области большого бугорка.

Для уточнения характера внутрисуставных повреждений необходимо использовать и более информативные лучевые исследования — КТ, МРТ.

Лечение. Лечение переднего привычного вывиха плеча — только оперативное. Операция должна быть направлена на устранение внутри- и внесуставных повреждений, вызывающих развитие нестабильности плечевого сустава.

С большой долей условности все операции можно разделить на следующие группы:

1) операции на капсуле плечевого сустава;

2) операции капсуло-тено-миопластического типа;

3) операции тенодеза длинной головки двуглавой мышцы плеча;

4) операции «подвешивания» плеча путем формирования новых связок из ауто-, аллосухожилий или искусственных материалов;

5) операции на костных образованиях лопатки и плеча:

6) комбинированные операции; в эту группу могут быть отнесены все способы, которые сочетают оперативные приемы указанных выше операций.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал

Что происходит при вывихе

Вывих сустава сопровождается в первую очередь нарушением функциональности и целостности сустава. Если вывих более сильной силы, то могут повредиться связки, нервные узлы и артерии, разорваться суставная капсула. Как правило, эти вывихи лечатся дольше обычных, и могут привести к осложнениям

Важно, чтобы при осложненных вывихах пациента проконсультировало несколько специалистов, и была проведена широкая диагностика повреждения

Анатомия врожденных вывихов. Врожденные вывихи происходят из-за дисплазии суставов, разобщения суставных поверхностей и, как следствие, замедления окостенения. При врожденных вывихах, а это чаще всего вывих бедра тазобедренного сустава, головка бедра выходит из границ суставной впадины и смещается вверх. При этом существует анатомическое разнообразие вывихов бедренного сустава:

• вывих без нарушения корреляции суставных поверхностей с неправильной формой элементов сустава (дисплазия);
• вывих головки бедренной кости, когда вместе с не физиологичной формой суставных элементов нарушается соотношение суставных поверхностей. Из-за этого головка бедра перемещается на самый край сустава (подвывих, встречается редко);
• вывих, при котором неправильная форма суставных элементов не дает образоваться правильному соединению суставных поверхностей из-за чего головка бедра полностью выходит из суставной впадины (истинный вывих).

Анатомия приобретенных вывихов. Во время вывиха практически всегда наблюдается разрыв суставной капсулы и кровоизлияние в полость сустава и ткани, которые его окружают. Суставная капсула рвется в наименее защищенном месте. Такая анатомия типична для большинства вывихов, кроме вывиха челюсти, где суставная капсула практически не страдает.

При вывихе происходит смещение костей, провоцирующее в дальнейшем травматизацию мягких тканей, которые окружают сустав. Однако, наряду с мягкими тканями страдают и кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды. В некоторых случаях сила, спровоцировавшая вывих, настолько велика, что может произойти разрыв крупных сосудов и нервов, сдавление мышц, перелом костей. Такие вывихи редки, чаще всего кровоизлияние обеспечивается за счет разрыва множества мелких сосудов. Смешиваясь с суставной жидкостью, кровь изливается в полость сустава и давит на него и окружающие ткани. Подобные травмы относятся к категории осложненных. Если же вывих стал причиной повреждения кожи, то такую травму  называют открытым вывихом.

Вывихи могут произойти в любом суставе и сочленении, однако есть ряд особенностей, которые влияют на происхождение травмы. Например, среди шаровидных суставов – плечевого и тазобедренного – вывих может легче произойти в плечевом суставе, т.к. тазобедренный анатомически лучше защищен от травмы. Головка бедра почти на три четверти входит в вертлужную впадину и таким образом защищена ею, а плечевой сустав имеет неплотное прилегание головки сустава к впадине, что делает этот сустав менее прочным по сравнению с тазобедренным.

Еще одна особенность сустава – окружение его мышечным корсетом. Так, например, и тазобедренный и плечевой сустав имеют более плотный мышечный каркас, чем локтевой. Это, в свою очередь, ставит под угрозу локтевой сустав, который может пострадать от вывиха при малейшем ударе.

Причины острых травматических вывихов

Острые травматические вывихи, как самостоятельная травма, встречаются в 18-20 раз реже, чем переломы костей. Причина — специфика травматического воздействия на сегмент опорно-двигательной системы. Смещение концов сустава в области сочленения чаще происходит при непрямой травме, чем при направленном контактном воздействии. Так, например, вывих коленной чашечки случается при падении с упором на выпрямленную ногу, при сильном сокращении мышц, при превышении анатомически возможной амплитуды движений.

травма в плечевом суставе

Травма в плечевом суставе может произойти во время резкого выброса руки вперед (характерное повреждение у теннисистов и легкоатлетов по метанию копья и диска).

Вывих бедра — характерная травма баскетболистов и прыгунов, происходящая при резком повороте корпуса, приземлении с высоты на выпрямленные ноги.

При вывихе тазобедренного сустава головка бедренной кости смещается за края вертлужной впадины в заднем, боковом или переднем направлении. 90% случаев в медицинской практике приходится на задний вывих бедра.

Смещение поверхностей голеностопного сустава случается при чрезмерном силовом воздействии на стопу во время ее неправильного положения (то есть во время случайного подворачивания ноги во внешнюю или внутреннюю сторону).

Причиной вывиха локтевого сустава является резкий рывок за руку или падение на согнутую руку. Аналогично происходит травма пястно-фаланговых суставов – при резком смещении пальцев вбок, или во время рывка в противоположную сторону от кисти.

Вывих височно-нижнечелюстного сустава может случиться при резком открывании рта (крик, зевота), при ударе в область подбородка сбоку, при параличе лицевых мышц. Смещение акромиального конца ключицы происходит в момент падения на плечо, когда рука отведена в сторону.