Ушиб спинного мозга гематомиелия

Спинальная Гематома – Гематомиелия или Гематома Спинного Мозга

 В 1850 году «Tellegen», кажется, был первым, кто описал клинические симптомы гематомы спинного мозга (спинальная гематома) или гематомиелия. Симптомы не претерпели значительных изменений с течением времени, и лишь слегка изменяются с различной этиологией.

Гематома спинного мозга или гематомиелия это нечасто встречающееся условие, которое является результатом нескольких процессов необычного заболевания.

Причины спонтанных, нетравматических спинальных гематом включают: сосудистые пороки развития спинного мозга (наиболее распространенные), нарушения свертывания, воспалительные миелит, опухоли спинного мозга, абсцесс, сирингомиелии, и неизвестные этиологии.

Травматические события, такие, как повреждение спинного мозга (закрытое или проникающее) и оперативные процедуры с участием спинного мозга, также могут быть причиной гематомы спинного мозга. Кроме того, несколько случаев интрамедуллярной спинномозговой гематомы спинного мозга было зарегистрировано после поясничных или C1-C2 осложнений.

Из-за редкости, гематомиелия, с её многочисленными этиологиями, и её разнообразными клиническими проявлениями, является редким заболеванием, лечение и иго результаты, независимо от причин, в основном базируется на неофициальных данных и философии лечения хирурга.

Пациенты, страдающие от интрамедуллярной гематомы спинного мозга, так же страдают от тяжелой боли в спине и имеют значительные неврологические выводы, связанные с уровнем поражения спинного мозга; МРТ – является эффективной процедурой для ранней диагностики гематомиелии. Именно успешные результаты зависят от ранней диагностики, и агрессивности хирургического лечения. Даже когда все эти руководящие принципы будут соблюдаться, результаты после операции в значительной мере зависят от начального неврологического статуса пациента.

Эпидемиология

частота

Эпидемиология гематомиелии (спинальная гематома) основана непосредственно на основных патологических процессах. Нет общих заявлений в отношении возраста, заболеваемости, пола или специфических симптомов, так как это зависит от основной патологии.

этиология

Гематомиелия связанна с сосудистыми мальформациями

Неврологические дефициты связанны с расположением, где собственно и пороки происходят, без изменения с течением времени.

Гематомиелии связанны с коагулопатиями

Известны случаи, когда пациенты страдали от спинальных гематом вторично, по отношению к их внутренней коагулопатии. Случай, шейных сгустков, как результат гемофилии, который был вторичным по отношению к Дефициту фактора XI, так же известны.

Гематомиелия связана с миелитом / васкулитом

Удивительно, но кровоизлияние в опухоли спинного мозга является редким событием. Опухоли конского хвоста спинного мозга кровоточат довольно часто.

Результат определяется в первую очередь опухолевой патологией.

Гематомиелии связанны с сирингомиелией

Кровоизлияние в свищ является хорошо известным явлением, которое Гауэрс впервые описан ещё в 1886 году. С тех пор, данных о случаях опухоли  в свищ не поступало.

Клинические проявления, как правило, это совершенно неожиданное обострение симптомов свища и другой симптоматики включающей резкое ухудшение симптомов, которые впоследствии влияют на ухудшение функций.

В большинстве случаев кровоизлияния связаны либо с сколиозом, либо с пороком Киари I. Некоторые авторы считают, что кровотечение вызвано аномалиями кровеносных сосудов на стенах из полости кисты.

Лечение включает дренаж сгустка и дренаж свища.

Гематомиелия неизвестной этиологии

Симптомы

Независимо от причины, почти всеобщим начальным симптомом гематомы спинного мозга является внезапная мучительная боль в спине, или боль в шее. Расположение этой боли связано непосредственно с расположением основной патологии и гематомы.

Неврологический дефицит, вызванный гематомой, также прямо коррелирует с областью кровоизлияния. Неврологический дефицит несколько варьируется в зависимости от этиологии.

Дефицит связан с пороком развития сосудов и происходит внезапно, боли, как правило, могут не существенно возрасти с течением времени. Дефициты, связанные с гематомами от другой этиологии, и могут отставать в начальном возникновении от боли на несколько часов.

Диагностика: по каким симптомам распознать болезнь

При первичной диагностике врач собирает анамнез, знакомится с жалобами больного и выделяет из них характерные для миелопатии симптомы:

При миелопатии в шейном отделе симптомы проявляются:

• болезненностью онемением кожных покровов в затылке, между лопаток, в шее;
• подергиванием и слабостью верхних конечностей;
• спазмами мышечных тканей.

Патология в поясничном отделе проявляется:

• болями в ногах, пояснице, внутренних органах;
• слабостью ног;
• онемением кожных покровов на ногах;
• нарушениями функциональности мочевого пузыря и прямой кишки.

При повреждении в области грудного отдела больной может жаловаться на:

• сильную боль в сердце, сравнимую с предынфарктным состоянием;
• слабость рук, что мешает выполнять повседневные функции;
• болезненность между ребрами и в спине, особенно при движениях, наклонах;
• спазмы и дергания в руках, в грудном отделе.

Чаще всего при подозрении на стеноз спинного мозга прибегают к инструментальным обследованиям в неврологии:

• радиодиагностика в неврологии проводится для выявления изменений в мягких и твердых тканях, может назначаться рентген, МРТ или КТ;
• кардиограмма, флюорография проводится для вычвления патологий сердца, легких, что в рассматриваемой ситуации актуально как для дифференцированной диагностики, так и для выявления причин патологии.
• денситометрия, необходима для определения состояния кровотока в сосудах и мозгу;
• электромиография позволяет оценить проводимость нервных сигналов.

Понадобятся и лабораторные исследования:

• анализа крови общего, а также биохимический;
• пункция спинного мозга;
• исследование цереброспинальной жидкости;
• биопсия твердых и мягких тканей.

Особенности борьбы с болезнью

Определяется схема лечения воспаления спинного мозга в зависимости от результатов полученных анализов, места расположения поражения и возраста больного. При острой форме пациентам часто требуется незамедлительное хирургическое вмешательство. Оказывается помощь в условиях стационара, так как человеку требуется покой, постоянный уход и контроль медперсонала. Тактика борьбы с патологией обычно подразумевает комплексный подход, включающий в себя несколько видов воздействий.

Прием медицинских препаратов

Занимается изучением и лечением патологии неврология, поэтому в первую очередь для консультации необходимо обратиться к врачу с этим профилем. Схема приема лекарств назначается индивидуально исходя из симптоматики болезни и причины патологии.

Обычно это следующие группы медикаментов:

• Антибиотики широкого профиля («Амоксициллин»). Направлены на устранение воспалительного процесса, подавление прогрессирования инфекции по структурам головного мозга. Назначаются врачом в любом случае, не только если причиной развития патологии стало попадание внутрь организма болезнетворных бактерий, но и при травме или аутоиммунной реакции.
• Противовирусные препараты («Ацикловир», «Зовиракс», «Валтрекс»). Если возбудителем был вирус герпеса, то без длительного курса этих медикаментов не обойтись. Только при накоплении действующего вещества получается устойчиво подавить его распространение.
• Глюкокортикостероиды («Дипроспан», «Кеналог», «Тримцинолон»). Препараты этой группы обладают отличными противовоспалительными свойствами, снимают воспаление, улучшают самочувствие. Если миелит был вызван аллергеном, то эти вещества способствуют устранению отечности. Назначаются они каждому пациенту индивидуально.
• Анальгетики («Тримекаин», «Лидокаин»). Когда болевой синдром слишком выраженный, то назначаются препараты, его блокирующие. Обычно это лекарства группы НПВС или новокаиновая блокада для особо тяжелых случаев. Целесообразность этого решается индивидуально для каждого пациента.
• Иммуностимуляторы («Виферон, «Иммунал»). Направлены на активизацию защитных сил организма, повышение сопротивляемости инфекционным процессам. Подбираются индивидуально, если нет противопоказаний у больного.
• Миорелаксанты («Баклофен», «Сирдалуд», «Мидокалм»). Активные вещества направлены на снижение мышечного тонуса и расслаблению гладкой структуры, позволяют снять напряжение и скованность, уменьшить проявление неприятных симптомов.
• Диуретики («Диакарб», «Лазикс», «Оксодолин»). Часто воспалительный процесс в позвонках сопровождается нарушением работы органов малого таза, поэтому применение мочегонных препаратов, позволяет устранить застойные процессы в мочевом пузыре, снять воспалительный процесс во внутренних органах в районе копчика.

Если миелит диагностируется у детей, то медикаментозная терапия подбирается с учетом возраста и наличия противопоказаний

Дозировка подбирается с осторожностью, чтобы не спровоцировать аллергическую реакцию или осложнение

Постельный режим является основным требованием в успешном лечении миелита

Диагностика гематомиелии

Яркая клиническая картина и тщательное неврологическое исследование позволяют неврологу диагностировать поражение спинного мозга и определить уровень локализации патологических изменений. Однако точно установить характер патологического процесса в спинном мозге на основании клинических данных не представляется возможным. Вспомогающее значение в диагностике гематомиелии имеет люмбальная пункция. Наличие крови в цереброспинальной жидкости свидетельствует в пользу кровотечения, но не всегда наблюдается при гематомиелии. Кроме того, следует учитывать, что кровь может попасть в спинномозговую жидкость из поврежденного в ходе люмбальной пункции сосуда.

Наиболее достоверными способами диагностики гематомиелии на сегодняшний день являются методы нейровизуализации: КТ и МРТ позвоночника. Для выявления артериовенозных мальформаций может применяться ангиография сосудов спинного мозга. Дифференциальную диагностику гематомиелии проводят с ишемическим спинальным инсультом, острым миелитом, посттравматической миелопатией, сирингомиелией.

Как определить

Лечение

Компрессионная миелопатия лечится путем устранения причинного фактора. С этой целью лечащий врач направит на удаление отломков позвонков (клиньев Урбана), смещенных в сторону позвоночного канала, гематом, опухолей, а также на дренаж кист. При необходимости оперативным способом удаляется дужка позвонка, фасеточные суставы, соединяющие позвоночник, грыжи дисков.

В клиниках Москвы и некоторых других российских городов клин Урбана удаляют закрытым способом, закрепляя смежные позвонки аппаратом внешней фиксации

Терапия сосудистой миелопатии ведется в двух направлениях – устраняется компрессионный фактор, и корректируется основное заболевание.

СПРАВКА: сосудистый компонент присутствует в большинстве разновидностей миелопатий, поэтому мероприятия по его нормализации входят в комплексное лечение почти всех пациентов.

При ишемической природе повреждения спинного мозга назначаются сосудорасширяющие средства и препараты для улучшения кровообращения и реологических свойств крови – Дротаверин, Никотинат Ксантинола, Папаверин (Но-шпа), Винпоцетин, Пентоксифиллин.

В случае подтвержденной токсической миелопатии выполняются деинтоксикационные процедуры. Инфекционная разновидность патологии требует проведения массивной антибактериальной терапии. Антибиотики вводят внутривенно и в больших дозировках. Если нужно, они дополняются противовоспалительными и жаропонижающими препаратами на основе Ибупрофена, Парацетамола и др.

Немалые сложности возникают при лечении наследственной демиелинизирующей и канцероматозной миелопатии, обусловленной гемобластозом. Нередко оно сводится лишь к устранению симптоматики.

Медикаментозное лечение любого типа миелопатии включает средства для укрепления и улучшения обменных процессов в нервной ткани – нейропротекторы, витамины и метаболиты. Это, в первую очередь, Актовегин, витамины группы В, Церебролизин и Пирацетам.

Немедикаментозные методы тоже весьма эффективны и показаны большинству больных. Самыми часто назначаемыми являются физиопроцедуры:

• диатермия;
• гальванизация;
• УВЧ;
• электрофорез с Неостигмином;
• иглорефлексотерапия;
• синусоидальные модулированные токи (СМТ);
• бальнеотерапия (водолечение);
• электростимуляция мышц;
• парафиновые аппликации;
• механотерапия;
• лечебная гимнастика;
• массаж.

Механотерапия особенно полезна при высоком риске развития или наличии контрактуры суставов

Процедуры, массаж и ЛФК начинают уже на ранних стадиях миелопатии для повышения и поддержания двигательной амплитуды, выработки навыков самообслуживания, предотвращения осложнений. Даже в тяжелых случаях можно выполнять пассивные упражнения и заниматься на специальных тренажерах (механотерапия).

Симптомы миелита

Среди признаков этого неврологического нарушения в первую очередь появляются симптомы, характерные для любого воспаления в организме. Это температура тела, часто поднимающаяся до 39-40 градусов и более. Одновременно с этим может возникать обычная для повышенной температуры ломота в костях, озноб, ощущение усталости и общего недомогания. В связи с этим первые признаки миелита часто принимаются за типичные симптомы простуды.

Неврологические нарушения становятся заметны позже, когда поражение проявляет себя болевыми ощущениями в месте воспаления. Особенно сильную боль провоцирует поперечный миелит. Дискомфортные ощущения распространяются не только на зону спины, но и на конечности, иррадиируя во внутренние органы.

Набор признаков миелита зависит от его стадии и места развития. К примеру, такой симптом, как потеря чувствительности, сильное онемение и парез ног наблюдаются в случаях, когда болезнь поражает поясничный отдел. Сопутствуют указанным состояниям отсутствие рефлексов и нарушение функционирования внутренних органов малого таза.

Если миелит локализуется в шейном отделе, то его главный симптом — затруднение дыхания, нарушение речи, боль во время проглатывания. Проявляется и общее недомогание, головокружение и слабость.

Миелит грудного отдела позвоночника выражается скованностью движений и наличием патологических рефлексов. При этом может возникать нарушение в работе некоторых органов.

При обнаружении подобных симптомов, важно сразу обратиться за профессиональной помощью, поскольку длительное бездействие усугубляет проблему в результате стремительного развития заболевания. Чем сильнее поражение тканей, тем сложнее вернуть спинной мозг в прежнее состояние, так как его структура может измениться необратимо

Это грозит потерей трудоспособности и возможности полноценно двигаться.

Диагностические процедуры

Разобравшись с вопросом, что это такое миелит, следует понимать, как его выявляют. Первичного осмотра и жалоб пациентов обычно недостаточно для постановки диагноза, поэтому специалисты почти всегда назначают прохождение лабораторных и аппаратных исследований. Состоит диагностика из следующих этапов:

• Неврологический осмотр. В процессе доктор внимательно осматривает пациента, проводит ряд простых тестов для определения нарушений естественных реакций и рефлексов тела, потери чувствительности и мышечный тонус.
• Анализы крови и мочи. Полученные результаты показывают СОЭ и уровень лейкоцитов, что говорит о степени распространения воспаления, наличия антител и прочие данные.
• Электронейромиография. С ее помощью определяется проводимость нервных импульсов, степень нарушения и место расположение поражения.
• МРТ. Одна из самых информативных методик исследования, которая позволяет получить снимки спинного мозга по слоям. Результаты помогает определить границы инфекционного очага, выбрать наиболее эффективную тактику лечения.

МРТ часто меняют на КТ, что не влияет на качество исследования. Дополнительно некоторым пациентам назначается использование контраста, для повышения точности процедуры

И также важно проведения анализов, позволяющих выявить возбудителя, если причина поражения – инфекционная или вирусная. После его определения антибиотик общего профиля меняется на узкоспециализированный, подавляющий рост и размножение конкретной патогенной микрофлоры

МРТ является наиболее информативным способом установить причину и распространённость поражения

В процессе постановки диагноза крайне важно не перепутать миелит с эпидуритом, который требует незамедлительного хирургического вмешательства. Клинические картины у них очень схожи, но, кроме общих анализов, потребуется также дополнительно провести эксплоративную ламинэктомию

Пораженные ткани изучаются на наличие корешковой болезни или гнойного очага, что и отличает заболевание от миелита. И также в процессе обследования исключается опухоль спинного мозга или острое почечное поражение, гематомиелия, гематорахис, особенно если причиной стала травма.

Оболочки головного и спинного мозга

Лечение гематомиелии

При гематомиелии пациента необходимо госпитализировать в стационар. Часто достаточно консервативной терапии, но в некоторых случаях нельзя обойтись без хирургических вмешательств. Консервативное лечение острой стадии данного заболевания начинается с применения гемостатических препаратов (дицинон, викасол, аминокапроновая кислота). После 2-3-х дневной терапии коагулянтами приступают к восстановлению утраченных функций нервной системы организма.

Медикаментозное лечение гематомиелии предусматривает применение таких препаратов:

• дибазол;
• галантамин;
• нивалин;
• прозерин;
• также нейропротектороры;
• ноотропы.

При спинномозговом кровотечении существует риск развития вторичной инфекции (пиелонефрита, цистита, застойной пневмонии), поэтому для профилактики осложнений рекомендовано применение антибактериальных препаратов. В периоде реабилитации пациенту необходимо четко соблюдать рекомендации доктора, в первую очередь постельный режим на протяжении полутора месяца. При дизурических расстройствах в виде задержки мочи осуществляется катетеризация мочевого пузыря. В реабилитационном периоде пациент находится под наблюдением у врача и проходит комплексные процедуры (ЛФК, массаж), направленные на устранение остаточных явлений гематомиелии.

При большом объеме кровоизлияния и в случае артериовенозной мальформации целесообразно хирургическое лечение. Суть оперативного вмешательства заключается в удалении гематомы, после ламинэкомии. Эндоскопические методы оперативного доступа позволяют минимизировать нежелательные явления после операции. В случае выявления артериовенозной мальформации может применяться радикальная экстирпация, микроэмболизация или клиппирование.

Острый миелит, поперечный миелит и некротическая миелопатия

Воспалительные миелопатии (миелиты) — это вид заболеваний спинного мозга, при которых возникает его воспаление. Сопутствующий миелиту клинический синдром развивается у пациентов в течение нескольких дней или недель. При миелопатии возможно формирование синдрома полного поперечного поражения спинного мозга (поперечный миелит), а также частичных его вариантов:

• заднестолбовой миелит с восходящими парестезиями и уровнем выпадения вибрационной чувствительности
• восходящий миелит, преимущественно спиноталамических нарушений
• синдрома Броун-Секара с парезом ноги (на стороне поражения спинного мозга) и расстройствами чувствительности спиноталамического типа (на противоположной стороне тела)

Во многих случаях причиной возникновения миелита у больных служит вирусная инфекция. Чаще поперечный миелит проявляется чувством боли в спине, прогрессирующей слабость мышц (парапарез) и асимметричными восходящими парестезиями в ногах. Позднее в процесс вовлекаются и кисти рук, в связи с чем вирусный миелит может быть ошибочно принята за синдром Гийена-Барре.

Чтобы исключить компрессионный характер поражения спинного мозга, необходимо провести исследования – магниторезонансную томографию спинного мозга (МРТ).

МРТ шейного отдела спинного мозга при инфекцонном миелите: а — на сагиттальной T2-взвешенном изображении показано поражение с гиперинтенсивным сигналом в спинном мозге на уровне С2 тела позвонка; b — на Т1-взвешенном изображении после введения контрастного вещества отмечены усиление рисунка.

У большинства больных в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) содержится 5-50 лимфоцитов на 1 мм ; иногда обнаруживают более 200 клеток на 1 мм, изредка преобладают полиморфно-ядерные клетки. Воспалительный процесс у больных при миелите чаще локализуется в средних и нижних грудных сегментах, хотя поражаться спинной мозг может на любом его уровне. Хронический прогрессирующий шейный миелит рассматривают как одну из форм рассеянного склероза.

В некоторых случаях миелита некроз вещества спинного мозга может быть достаточно глубоким. Некроз паренхимы спинного мозга у больного с миелитом может периодически нарастать в течение нескольких месяцев, захватывая прилегающие неповреждённые участки. В итоге спинной мозг на уровне поражения миелитом уменьшается в размерах до тонкого рубцового тяжа, который представлен клетками глии. Данное состояние в клинической практике обозначают термином «прогрессирующая некротическая миелопатия». Иногда в патологический процесс при прогрессирующей некротической миелопатии вовлекается весь спинной мозг («некротичекая панмиелопатия»). Если поперечное некротическое поражение спинного мозга возникает у пациента до или вскоре после неврита зрительного нерва, то это состояние обозначают как болезнь Девика, или оптикомиелит. Возможно, что такие воспалительные миелопатии связаны с рассеянным склерозом, а многие из них представляют собой его варианты.

Системная красная волчанка (СКВ) и другие аутоиммунные заболевания также могут сопровождаться миелитом. Постинфекционные демиелинизирующие процессы обычно имеют однофазное течение и лишь изредка способны давать рецидив. При этом у больных часто наблюдают различные симптомы, свидетельствующие о поражении одного и того же уровня спинного мозга.

Системный саркоидоз может быть причиной поражения нервной ткани спинного мозга, что может вызывать парестезии и слабость верхних и нижних конечностей у пациента. Поражение спинного мозга саркоидозом выявляется при помощи МРТ. Проводимое лечения метилпреднизолоном и азатиоприном вызывает регресс неврологический симптоматики и восстановление нормальной морфологической картины спинного мозга.

A – На МРТ спинного мозга в сагитальной плоскости (T2 режим) выявлено гиперинтенсивное поражение спинного мозга с отёком в переделах сегментов C2-C5 и C7-Th3 (указано стрелками). B – МРТ спинного мозга с контрастированием (T1 режим) выявляет неравномерное точечное накопление контраста в спинном мозге (указано стрелками). C – Почти полное восстановление морфологической картины пораженного саркоидозом спинного мозга после лечения кортикостероидами (указано стрелкой).

Гистология лимфатического узла при системном саркоидозе с поражением спинного мозга. Визуализируется узловая гранулёма в окружении гистоцитарного компонента.

Следствие недостаточности кровотока

Сосудистая миелопатия, сформированная вследствие поражения крупного артериального сосуда (позвоночные, базилярная, спинальные, корешковые артерии) и нарушения кровообращения в спинном мозге может проявляться диффузными и очаговыми поражениями, тяжесть и локализация которых зависит от различных обстоятельств:

1. Основной патологии;
2. Зоны расположения бассейна, кровоснабжаемого пораженной артерией;
3. Механизмов формирования данных сосудистых расстройств;
4. Возраста пациента и индивидуальных характеристик его организма.

Сосудистые очаговые и корешково-спинальные симптомы при шейной и цервикальной миелопатии проявляются двигательными расстройствами, нарушениями чувствительности и болевыми ощущениями. Весьма характерен синдром миелогенной парестезии, называемый феноменом Лермитта, который возникает в виде пароксизмов при разгибании позвоночника в шейном отделе и при наклонах головы назад и в стороны. Он сопровождается прохождением «электрической волны» от шеи через плечо к запястьям и через поясничный отдел к ноге. За «волной» обычно следует болезненное покалывание и слабость в запястьях и стопах. Пациенты называют это явление «ужасным ударом по всем нервам».

Феномен Лермитта возникает как следствие компрессии и резкого раздражения структур спинного мозга, его нередко относят к первым признакам спинальной миелопатии. Частота приступов подобного рода находится в зависимости от степени гипертрофических и дистрофических изменений спинномозговых структур и позвонков (дегенеративная миелопатия). Эти моменты учитываются при установлении диагноза цервикальной миелопатии.

Помимо пароксизмальной радикулоишемии, при нарушении кровообращения в спинном мозге может отмечаться стойкая хроническая ишемическая миелопатия с синдромом БАС (паралич и атрофия мышц).