Вывих бедра у ребенка

Осложнения врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра изначально рассматривается как осложнение дисплазии тазобедренного сустава. Своевременная и адекватная диагностика предполагает, что проблема будет определена на уровне дисплазии, когда есть возможность эффективно лечить заболевание и не допустить вывиха бедра .

Тяжелые осложнения возникают при отсутствии диагностических осмотров ребёнка. Течение заболевания без вмешательства приводит к тяжелому осложнению — деформирующему остеоартриту тазобедренного сустава . В этом случае тазобедренный сустав деформируется и разрушается, утрачивая свою функцию полностью. Подобное состояние сопровождается интенсивной болью не только в пораженном суставе, но и других сегментах скелета из-за перераспределения нагрузок.

Возникшая значительная разница в длине нижних конечностей при врождённом вывихе бедра не дает возможности правильно развиваться другим суставам. Для ребёнка эти осложнения становятся критичными, затрудняя или вовсе прекращая процесс обучения ходьбе.

Осложнения врожденного вывиха бедра характеризуются трудной коррекцией. В большинстве случаев требуется хирургическое лечение, отличающееся масштабностью, травматичностью, многоэтапностью и неоднозначным прогнозом . Отставание пораженной конечности в росте усугубляет ситуацию даже после успешно выполненного оперативного лечения, требуя длительного реабилитационного периода.

Цепочка осложнений врожденного вывиха бедра может продолжаться уже в другом качестве, например, после выполненного лечения в виде эндопротезирования тазобедренного сустава. Остаются риски нестабильности эндопротеза, шанс его вывиха и различные нарушения походки.

Профилактика вывиха бедра при дисплазии

В 60% случаев дисплазий у новорожденных головка бедренной кости может вправляться «самостоятельно». Чем младше ребенок – тем больше вероятность такого самовправления. Для этого родителям нужно следовать определенным правилам:

• Обеспечить свободное пеленание. Нельзя «выпрямлять» или перекрещивать ножки новорожденного. Особенно это касается ослабленных или недоношенных детей, малышей с ослабленным мышечно-связочным аппаратом и родившихся в тазовом предлежании.
• Регулярно выполнять специально подобранную лечебную гимнастику и массаж. Их нужно делать и после снятия шины или других приспособлений.
• Следить за положением ног новорожденного при его ношении или отдыхе. Держать его следует лицом к себе таким образом, чтобы ножки были разведены в стороны. В положении лежа на животе они также должны быть разведены .
• Ни в коем случае, играя, не выполнять с новорожденным такие действия, как «пританцовывание», присаживать его на корточки, ставить в вертикальное положение на ножки.

Своевременное лечение и выполнение простых правил обеспечат полное выздоровление и уверенную легкую походку в будущем. Здоровья вам и вашим детям!

Интенсивная реабилитация при выраженных диспластических проявлениях в опорно-двигательном аппарате

П.1. Тракционная ротационная манипуляционная технология в течение недели. П.2. Продолжая способ, указанный в П.1, со 2-ой недели на фоне купирования спастических проявлений начинают интенсивную разработку — вращение тазобедренных суставов во всех плоскостях. Необходимо добиваться постепенного разведения бедер в тазобедренных суставах, на сколько это будет возможным (см. фото 37-39). В норме, у детей раннего возраста отведение бедер во фронтальной плоскости составляет дугу 90 градусов для одного бедра, то есть коленка при отведении должна коснуться поверхности кушетки, на которой лежит ребенок. П.3. Одновременно нужно разводить в стороны прямые ножки ребенка во всех плоскостях, постепенно наращивая амплитуду (фото 37-39). Эти упражнения также приведут к растяжению всех укороченных мышц и связок тазобедренного сустава.

Ошибки

Врач должен соизмерять силы при отведении бедер. Необходимо учитывать, что бедра ребенка старше года, если он на них не опирался, очень хрупкие. Чрезмерное усилие может привести к перелому шейки или верхней трети бедра у ребенка. П.4. С третьей недели применяют разработанный нами способ ликвидации подвывихов и увеличения объема движений в плечевых и тазобедренных суставах у детей старше 5 лет (см. дисс. автора и книгу 1 Основы интенсивной реабилитации). И.П. Ребенок стоит на коленях перед кушеткой, высота которой 40 см. Руки согнуты в локтях и уложены на кушетку, лбом ребенок упирается в свои локти. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Бедра разведены в стороны на ширину плеч. Тело по отношению к бедрам образует угол, приближающийся к 90°. Голени, по отношению к бедрам, составляют угол 90° и разведены максимально в стороны. Стопы ротированы максимально в стороны. Этим достигается максимальная фиксация пациента 7 точками опоры: большие пальцы стоп, колени, локтевые суставы с предплечьями, лоб. Позвоночник, таким образом, будет “зависать” над полом. Врач стоит с левой стороны по линии, перпендикулярной пояснично-грудному переходу позвоночника ребенка. Врач кладет свою ладонь на область проекции остистых отростков Th8-Th (10-12) и предлагает ребенку выгнуть позвоночник дугой вверх. Ладонь врача при этом окажется на вершине дуги позвоночника. Затем ребенок, выдыхая воздух, прогибает позвоночник вниз, насколько возможно при его патологии. Рука врача синхронно с движением позвоночника ребенка, не отрываясь, следует за ним. В момент прекращения движения позвоночника вниз к полу, врач своей кистью оказывает умеренное давление на позвоночник, пытаясь таким образом увеличить амплитуду прогиба позвоночника книзу. Упражнение повторяется 3-5 раз за одну процедуру. Обязательно надо синхронизировать давление кисти врача с дыханием ребенка. Вдох — выгибание позвоночника вверх. Выдох — прогиб позвоночника вниз и одновременное плавное давление ладони врача на остистые отростки позвонков. Количество процедур в день, по одной утром и вечером. Общее количество процедур обычно не превышает 10.

Ошибки

1. Нельзя форсировать процесс, применять чрезмерные усилия, и увеличивать количество прогибов позвоночника за одну процедуру. 2. Если не синхронизировать движение ладони врача с дыханием ребенка, как описано в упражнении, то упражнения будут неэффективными и болезненными. При восстановлении адекватного тонуса мышц антагонистов произойдет спонтанная ликвидация подвывихов и улучшение фиксации головки бедра в суставной впадине. Причем такая фиксация будет несколько свободной и не приведет к асептическому некрозу головки бедра, как это бывает при принудительном вправлении вывихов бедра без снятия спазма мускулатуры и без удлинения укороченных мышц. Дальнейшая реабилитация ребенка с выраженными диспластическими проявлениями продолжается с использованием лечебных костюмов. Наиболее лучшие клинические результаты получены при применении костюма ДК. Применение реабилитационных технологий с применением лечебных костюмов должно производится под контролем опытных методистов.

Применение описанной технологии позволяет ликвидировать спастические сокращения мускулатуры, восстановить укороченные мышцы, ликвидировать подвывихи в суставах. Постепенно, при возрастающей двигательной активности ребенка, происходит восстановление нарушенной конгруэнтности суставных поверхностей и исправление костных деформаций (фото 41-42).

Источник aupam.ru

Терапия врождённого вывиха

Главное в лечении врожденного вывиха – сроки выявления патологии, так как от застарелости вывиха зависит объем и сложность лечения. Лечение вывиха тазобедренного сустава у детей делится на консервативное и хирургическое.

Если вывих выявлен незадолго после

метод «широкого пеленания»свое физиологическое положение.

Очень эффективны вспомогательные методы терапии – массаж, плаванье и ЛФК. Лечебной физкультурой можно заниматься на дому, после короткого курса обучения врачом‐ортопедом. Занятия нужно проводить 4 раза в неделю. Если ребенок плачет и всячески сопротивляется процедурам, то лучше упражнения отложить. Категорически не рекомендуется проводить ЛФК, когда у малыша высокая температура, простуда или диагностируется наличие сопутствующей патологии (порок сердца, грыжа).

Упражнения при вывихе тазобедренного сустава:

1. Положите ребенка на спину. Берем за коленки и отводим ножки в стороны. Далее совершаем круговые движения.
2. Берем ребенка за ножки и поочередно сгибаем и распрямляем в коленках.
3. Поочередно выпрямляем ножки, разводим в стороны.
4. Поднимаем ножки к голове, с этого положения медленно разводим в стороны.
5. Берем малыша за пяточки и начинаем придавливать к ягодицам.

ЛФК для бедренных суставов

Лечебный массаж – немаловажная часть лечения. Во время массажа улучшается кровообращение в области пораженного сустава, укрепляются мышцы, происходит стабилизация сустава. Массаж должен проводиться только массажистом, который специализируется на этом виде нарушений у детей.

При неэффективности легких методов консервативной терапии переходят к более серьезным. Для фиксации тазобедренного сустава используют ряд методик и ортопедических приспособлений:

Стремена Павлика – мягкое ортопедическое приспособление, состоящее из бандажей на грудь и голени, а также натянутых лямок. Для достижения эффекта ребенок должен находится в них постоянно

Важно под низ надеть малышу распашонку, так как возможны натирания кожи лямками

• Шина Фрейка. Применяется при широком пеленании. Благодаря этой шине ноги разведены на девяносто градусов постоянно.
• Шина Виленского. Приспособление, состоящее из ремней на ножки ребенка и распорки между ними. Длину распорки регулирует врач‐ортопед. Менять ее самостоятельно запрещено. Шину Виленского необходимо носить постоянно.
• Ортез Тюбингера. В своей конструкции совмещает шину Виленского и стремена Павлика с некоторой модификацией.
• Закрытое вправление и гипсование. Наиболее неприятный метод из вышеперечисленных. Применяют в запущенных случаях, когда необходимо удлинить сухожилия паховой области, тем самым обеспечив естественное положение тазобедренному суставу. Перед наложением повязки производят закрытое вправление сустава под общим наркозом. Гипсовую повязку необходимо носить от одного месяца до полугода.

Видео инструкция

Из видео вы узнаете технику выполнения массажа при дисплазии тазобедренных суставов у ребёнка.

Детский массаж. Дисплазия тазобедренных суставов

Операция

Когда консервативные методы лечения не оказываются должного эффекта, а также в случаях запущенной патологии у взрослых детей, необходимо прибегнуть к хирургическим методам лечения. Операцию желательно проводить детям от 2 до 3 лет. После операции потребуется длительное время до полного восстановления.

Существует несколько основных способов оперативного лечения:

• Открытое вправление. Хирург последовательно разрезает все слои тканей до сустава, затем капсулу и вправляет головку бедра на место. Если необходимо, то ацетабулярное углубление расширяют фрезой. Накладывается гипс на 2–3 недели.
• Остеотомия. Целью данного метода является хирургическое нарушение целостности тазового кольца для воссоздания нормального покрытия головки вертлужной впадиной за счет изменения её ориентации и формы.
• Паллиативная операция (облегчающая). Применяется в случае очень позднего обнаружения вывиха, когда сустав уже полностью сформировался и его исправление невозможно. Целью этого метода является лишь улучшение общего состояния больного и нормализация трудоспособности.

Симптомокомплекс подвывиха бедра у ребенка

При этой патологии малыш не ощущает боли, и отсутствуют выраженные внешние деформационные процессы, но типичными симптомами являются:

• на бедренной и ягодичной зонах отмечается асимметрия складок;
• ограничение пассивного пронации пораженного бедра;
• со временем дисплазия характеризуется «плавно переваливающейся» походкой и деформированием позвоночного столба в поясничной его части.

Укорочение пораженной конечности характерно для вывиха, но при отсутствии терапии при подвывихе он имеет место и у взрослого человека.

Признаком тяжелой степени патологии являются вывернутые латерально либо медиально пальчики больной конечности.

Клинические проявления

Чаще всего заболевание диагностируется сразу после рождения. Но бывают ситуации, когда врачи пропускают некоторые симптомы патологии, либо родители не посещают с ребенком профилактические медосмотры после рождения. Основные проявления дисплазии сустава у детей до года:

Клинический признак
Как проявляется симптом?
Нарушение амплитуды движений в суставе
Ножки в тазобедренном суставе имеют ограниченную подвижность. Отведение бедер у ребенка невозможно до 160-180о. В этом случае его необходимо дополнительно обследовать на дисплазию
Щелчки при сгибании и разгибании ног
Определяется у детей до 3 месяцев, после его невозможно оценить.  Щелчок слышен во время сгибания и разгибания ноги в тазобедренном или коленном суставе, а также при отведении бедра в сторону
Укорочение одной из ножек малыша
Конечности сгибают в колене и в тазобедренном суставе. Сочленения при этом находятся на разном уровне из-за изменения длины ноги
Несимметричные складки
Ребенок сначала ложится на живот, а затем на спину

Родители или врач обращают внимание на расположение складок на ручках, ножках и туловище. Если у малыша имеется патология развития сустава, то они будут асимметричными
Измененное положение ноги
Когда ребенок спит, видно, что стопа на стороне поражения подвернута кнаружи.

После того, как ребенок начинает ходить, появляются дополнительные симптомы. Характерный признак – хромота и неустойчивость во время ходьбы, что существенно затрудняет и замедляет освоение данного навыка.

При пальпации области головки бедренной кости обнаружить ее не удается из-за характерного смещения внутрь. Из-за нарушенной биомеханики суставного сочленения ягодичные мышцы отличаются недоразвитием и наклоном таза в сторону пораженного сочленения.

Вывихи бедра. Способы вправления вывиха бедра

Травматические вывихи в тазобедренном суставе составляют около 5% всех вывихов. Различают задние и передние вывихи: задние делятся на задневерхний, или подвздошный, и задненижний, или седалищный; передние — на передневерxний надлонньгй и передне-нижний, или запирательный. Задние—подвздошные и седалищные — вывихи бедра встречаются в 3 раза чаще передних.

Среди задних вывихов доминируют подвздошные. Травматические вывихи бедра наблюдаются главным образом у сильных, физически развитых людей среднего возраста (от 20 до 50 лет).

Механизм возникновения заднего вывиха чаще всего — непрямое значительное насилие, при условий, когда бедро внезапно резко ротируется внутрь и приводится.

При этом головка разрывает капсулу и ущемляется между ее краями и мышцами, круглая связка обычно разрывается полностью.

Головка бедра располагается на наружной и задней поверхности крыла подвздошной кости; при низком седалищном вывихе головка находится позади и книзу от вертлужной впадины.

Вывихи бедра сопровождаются сильными болями, невозможно­стью встать на ногу после повреждения. Характерно вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха. При задних вывихах она согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирова­на кнутри; активные движения в тазобедренном суставе невозможны (рис. 84, а, б).

Попытка пассивно вывести конечность из вы­нужденного положения сопровождается болью, при этом выявляется характерный для вывиха симптом пружинящего сопротивления. Определяется укорочение ноги. Под паховой связкой определяется западение, а сзади иногда виден выступ и прощупывается сместившаяся головка.

Большой вертел расположен выше линии Розера — Нелатона.

Для передних вывихов — запирательного и надлонного — характерны резкое отведение нижней конечности, ротация кнаружи, кажущееся удлинение конечности (рис. 84, в, г).

Рентгенологическое исследование дополняет клиниче­скую картину.

Вправление вывиха бедра должно быть произведено под наркозом. Наиболее распространен способ вправления заднего вывиха по Кохеру. Больной лежит на спине на перевязочном столе или на полу.

Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под прямым углом в коленном и тазо­бедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх, ротируя конечность кнутри (рис.

85, а б). Очень часто в момент вправления слышен щелчок.

Рис. 85. Вправление вывиха бедра по методу Кохера (цифрами указана последователь­ность этапов вправления). а — положение больного; 6 — вправление заднего вывиха; в — вправление переднего вывиха.

При вправлении по способу Джанелидзе больного укладывают на перевязочный стол животом вниз так, чтобы пострадавшая нога свисала со стола. Для более прочной фиксации таза под ости подкла-дывают два небольших мешочка с песком (рис. 86, а). Помощник придавливает обеими руками таз больного к этим мешочкам, чем . достигается прочная фиксация.

Если вправление будет произведено под наркозом, то уложить больного на живот нужно после того, как наступит глубокий сон. Больной остается в таком положении в течение 10—20 мин. Помощник давлением рук на крестец фиксирует таз.

Хирург становится между столом и свисающей ногой больного, сгибает ее в коленном суставе под прямым углом и при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать вниз на подколенную ямку (лучше своим коленом; рис. 86, б). В результате этих манипуляций головка сдвигается в вертлужную впадину со щелкающим звуком.

Рис. 86. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе. а, б—этапы вправления.

После вправления вывиха конечность должна быть иммобилизова­на задней гипсовой лонгетой, фиксирующей тазобедренный, ко­ленный и голеностопный суставы. С 30-го дня больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8— 10 нед.

Назначают физиотерапевтические процедуры. Трудоспо­собность восстанавливается через 3 мес после вправления. Прогноз после вправления вывихов бедра обычно хороший.

У некоторых больных в дальнейшем на почве нарушенного кровообращения головки бедра может развиться асептический некроз ее и деформиру­ющий остеоартроз.

При застарелых и невправимых вывихах в тазобедренном суставе показано оперативное вправление, однако, если при невправимых вывихах еще можно попытаться через задненаружный разрез произвести вправление; то при застарелых вывихах показан артродез сустава.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Лечение

Чем раньше начнется лечение врожденного вывиха бедра, тем больше шансов на полное выздоровление без осложнений. Общее правило терапии: возраст до двух лет – консервативные методы, после двух лет – оперативное вмешательство.

Консервативные методы: с чего необходимо начинать

Необходимо начинать с самых простых методик профилактики:

• Пеленание – правильное, свободное, методом прямоугольника. Ребенка просто заворачивают в полотенце, как в конверт, без дополнительного обматывания ног.
• Гимнастика – ротационные движения ножками ребенка, которые согнуты в коленях. Незначительные нажимания по оси конечности. Позиция ребенка – лежа на спине, на твердой поверхности. Количество повторений – 6–7 раз при каждом пеленании, ежедневно.

Для раннего лечения врожденной дисплазии бедренного сустава и подвывихов используются профилактические штанишки, подушка Фрейка, шина Шнейдерова, стремена Павлика. Все конструкции держат ноги ребенка в положении Лоренц‐1 (разведение). Именно так головка суставной кости полностью входит в ямку.

Профилактические штанишки – это доступная, мягкая конструкция с эластичными фиксаторами‐липучками. Носить такие штанишки можно ежедневно, снимая только в момент купания ребенка. Носить в течение трех месяцев.

подушка Фрейка

Часто используют стремена Павлика. Это ортез, фиксирующий ноги ребенка в положении отведения и согнутыми в коленных суставах. Крепление располагается на уровне голени, стопы, а также проходит через туловище с фиксацией на груди (грудной бандаж) и плечах (плечевая штрипка). При этом сама область сустава не затрагивается крепежами.

Стремена Павлика

Дополнительно с мягкой фиксацией необходимо проводить лечение рахита. Это поможет вовремя сформироваться точкам окостенения. Принимать витамин D можно в каплях по 1000 МЕ в сутки (что отвечает обычно двум каплям), за исключением летних месяцев. Необходимо помнить о морских ванночках, грудном вскармливании, прогулках на свежем воздухе.

Через 3 месяца выполняется рентген‐снимок. Если врожденный вывих вправился, то продолжается ежедневная фиксация стременами Павлика или шиной Шнейдерова до шестимесячного возраста.

В случае положительного результата, отсутствия изменений на рентгенограмме после шестимесячного возраста, ребёнка учат ходить не ранее 12 месяцев. Диспансерное наблюдение продолжается до трех лет.

аппарат Гневковского

Если патология была диагностирована в возрасте одного года, то лечебные мероприятия следующие:

• Шина Шнейдерова с дополнительной обмоткой бинтом.
• Закрытое вправление бедра под наркозом по методике Лоренца. Ребенок лежит на спине. Его ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах. Под большой вертлюг кладут кулак. При отведении бедра головка вправляется во впадину.
• Вправление по Гоффу. Совершается тяга по оси за бедро, сгибание ноги в коленном и бедренном суставах с одновременным отведением конечности. В этот момент ассистент нажимает на большой вертлюг пальцами. Последующий щелчок указывает на вправление вывиха.

Нога ребенка фиксируется гипсовой кокситной повязкой (вокруг таза и бедра). Положение конечности – сгибание в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом до 6 месяцев (при одностороннем вывихе). При двустороннем вывихе гипс накладывается на срок до 9 месяцев .

Из видео вы узнаете гимнастические упражнения для лечения дисплазии.

Гимнастика при дисплазии

Хирургическая коррекция

Хирургическая коррекция врожденного вывиха бедра начинается с двухлетнего возраста.

Показания к вмешательству:

• несостоятельность консервативного лечения;
• высокий вывих бедра, значительное смещение, угловые деформации шейки бедренной кости, деформация суставной впадины;
• поздняя диагностика вывиха бедра (пациент старше одного года).

Оперативные вмешательства условно разделяют на несколько видов. Существует открытое вправление бедра. Во время операции хирург‐травматолог вручную вправляет головку в суставную впадину, не видоизменяя при этом структуры, без сопутствующего крепления. Дополнением к этой операции являются манипуляции по реконструкции проксимального отдела бедра (его поворот или уменьшение шеечно‐диафизарного угла).

Если врожденная патология диагностируется в возрасте от 6 лет, выполняется остеотомия таза по методу Пембертона, Хиари (Chiari) или Солтера. Общий принцип для каждой методики – надрезы тазовой кости с дальнейшим смещением и формированием новой суставной впадины. Полностью излечить от хромоты такие вмешательства не могут.

Причины дисплазии у детей