Перелом коленной чашечки

Лечение

Переломы надколенника лечатся консервативным путем или оперативным.  Показателями правильно проведенного лечения являются:

• восстановление целостности надколенника;
• восстановление целостности связочного аппарата коленного сустава;
• контроль гемостаза;
• отсутствие осложнений после лечения;
• минимальные болевые проявления в период реабилитации.

Консервативное лечение

Если щель, которая образовалась в надколеннике, не больше 0.5см и нет повреждений хрящевой поверхности, можно прибегнуть к консервативным методам лечения.

После пункции сустава и откачивании с него крови, в его полость вводят 20.0 мл 2 % раствора новокаина для обезболивания. После этого конечность фиксируют гипсовой повязкой от ягодичной складки к голеностопному суставу на один месяц. Колено должно быть согнуто примерно на 5-6 градусов. После того, как наложили гипсовую повязку, выполняют рентген контроль. На 3-4 день разрешают производить движения и напрягать мышцы бедра. Ходить можно на костылях с 4-6 дня.

Если есть повреждения сустава, связок и наличие большого количества отломков, необходимо делать операцию остеометаллосинтеза и хирургическое восстановление целостности связочного аппарата. Разрывы связок являются показаниями к экстренному проведению операции.

Оперативное вмешательство

Врач определяет подходящий метод операции остеосинтеза: фиксация проволочной петлёй и спицами по методу Вебера. Операция заключается в том, чтобы сблизить части надколенника при помощи  металлической проволоки и стабилизации спицами, в конце устанавливают дренаж. Метод позволяет использовать коленный сустав уже на 3-4 день.

Методы лечения только проволокой и полукисетными лавсановыми швами используют реже, поскольку фиксация слабее, и возникает необходимость в наложении гипсовой повязки на строк до 6 недель. Операции проводят под местным или общим наркозом. После операции назначают антибактериальную терапию.

После окончательно сращения необходимо забрать спицы. Многие пациенты игнорируют данную процедуру, это приводит к новым заболеваниям коленной чашечки. Любые методики остеосинтеза надколенника требуют восстановления связочного аппарата последнего.

Виды

Переломы надколенника могут быть:

• закрытыми;
• открытыми.

Перелом принято считать открытым, если есть повреждения кожи. В случаях с коленной чашечкой, переломы чаще бывают закрытого типа.

Надколенник находится в толще связки бедра. В момент травмы надколенник может полностью отделиться от связки посредством отрыва у верхнего или нижнего полюса, в момент перекручивания или при полном поперечном разломе.

По отношению к месту локализации дефекта надколенника выделяют такие виды перелома:

• трещина надколенника без смещения (независимо от локализации);
• отрыв части кости без смещения;
• отрыв части кости со смещением;
• поперечный разлом надколенника (с полным расхождением краёв и без);
• перелом с большим количеством осколков;
• перелом с повреждением хрящевой ткани и капсулы коленного сустава.

Трещина надколенника – относительно легкая травма, которую можно лечить консервативно. Трещина коленной чашечки – это неполный перелом, при котором симптомы выражены слабо, а срок лечения составляет не более двух месяцев. Если происходит отрыв части коленной чашечки, эта часть не смещается благодаря фиксации связкой бедра. Бывает и так, что отломанная часть начинает мигрировать, такой перелом называют осколочным. Если осколки или травмирующая сила повреждают хрящевую ткань, бедренную или большеберцовую кость, такие переломы надколенника называются хондральными (остеохондральными). Сложными переломами называют травмы, которые сопровождаются отрывом или разломом надколенника на две или более частей.

Симптомы и разновидности перелома надколенника

Переломы надколенника возникают при сильных ударах колена. Специалисты выделяют 7 разновидностей повреждений коленной чашечки:

• горизонтальный без смещения – чашечка разламывается по горизонтальной оси на две части;
• горизонтальный со смещением – травма происходит так же как и предыдущая, но фрагменты чашечки смещаются в сторону;
• вертикальный – чашечка разламывается по вертикальной оси на две части;
• многооскольчатый без смещения – тело коленной чашечки разрывается на несколько частей, но они не смещаются в стороны;
• многооскольчатый со смещением – тело чашечки разрывается на несколько частей, и они смещаются в стороны;
• отрыв нижнего края – тело коленной чашечки остается целым, но примерно 1/8 ее часть отрывается от кости;
• остехондральный – травма сопровождается откалыванием куска суставной поверхности.

Чаще происходят именно горизонтальные переломы коленной чашечки.

При переломе у пострадавшего возникает очень сильная боль в области колена, и он для ее облегчения пытается уложить ногу так, чтобы ощущения стали немного слабее. Иногда боли распространяются выше или ниже коленного сустава. Попытки прикоснуться к колену вызывают значительное усиление болевых ощущений, и из-за этого прощупать коленную чашечку бывает невозможно.

В некоторых случаях боли при травме настолько сильные, что у пострадавшего развивается болевой шок. Такое состояние проявляется приступом тошноты и позывами к рвоте. В некоторых случаях больной теряет сознание.

Кроме болей перелом надколенника сопровождается следующими симптомами:

• невозможность поднятия ноги;
• сильный отек в области травмы (при разрывах артерий отечность нарастает стремительно);
• признаки гемартроза (скопления крови в суставе): ощущения распирания в колене и еще большее ограничение движений;
• гематома в зоне травмы;
• западание мягких тканей между осколками коленной чашечки (при переломах со смещением костных фрагментов);
• крепитация при попытках движения сустава;
• изменение внешнего вида коленной чашечки.

Все вышеописанные проявления могут указывать не только на перелом надколенника, но и на повреждение коленного мыщелка. Для того чтобы убедиться в нарушении целостности коленной чашечки, следует провести тест «прилипшая пятка»:

1. Травмированного укладывают на мягкую поверхность и просят попытаться приподнять ногу.
2. Если он не может выполнить такое действие, то это указывает на перелом именно коленной чашечки.

Развитие патологии

Надколенник (его еще называют коленной чашечкой) – это плоская кость округлой формы, которая располагается на передней поверхности коленного сустава.

К верхнему сегменту надколенника прикреплены сухожилия всех головок четырехглавой мышцы бедра, а к нижнему – собственная связка самого же надколенника. Стабильность расположения этой кости достигается с помощью боковых связок, которые крепятся к ней с наружной и внутренней сторон.

Надколенник прилегает своей внутренней поверхностью к надколенниковой поверхности бедренной кости. Эти две кости благодаря их гладкости могут беспрепятственно скользить друг по отношению к другу. А вот наружная поверхность коленной чашечки – шероховатая, это способствует лучшему креплению к ней сухожильных волокон.

Выделены две основные функции надколенника:

• защита коленного сустава при травматическом воздействии;
• стабилизация четырехглавой мышцы бедра, благодаря чему увеличивается ее сила.

В клинике для удобства систематизации выделяют разные виды переломов надколенника.

По наличию или отсутствию сообщения кости с внешней средой такое повреждение бывает:

• закрытое – сообщения нет;
• открытое – в раневой поверхности мягких тканей колена видны фрагменты сломанного надколенника.

В зависимости от характеристик линии перелома такие повреждения коленной чашечки бывают:

• продольные;
• поперечные;
• оскольчатые;
• краевые.

При оскольчатых переломах образуется два и больше костных фрагментов. Их количество зависит от выраженности травматического воздействия на надколенник: при тяжелых травмах этой области могут насчитать десять костных отломков и больше.

При краевых переломах небольшой фрагмент надколенника чаще всего может отколоться в его нижней части.

В большинстве случаев возникают поперечные переломы надколенника, реже – краевые. Продольные переломы встречаются очень редко – в основном при политравмах, которые были получены из-за воздействия высокоэнергетической травмирующей силы.

Обратите внимание

Все переломы надколенника, за исключением краевых переломов верхушки, являются внутрисуставными.

Классически перелом надколенника является следствием прямого травмирования при:

• падении на согнутое колено;
• ударе надколенником об острый или твердый предмет;
• прямом ударе по надколенной чашечке твердым, массивным или острым предметом.

Такие механизмы травмы называются прямыми. Непрямым механизмом перелома надколенника считается внезапное резкое сокращение четырехглавой мышцы бедра.

Довольно редко наблюдается смешанный механизм перелома – он возникает при сочетании элементов прямой и непрямой травмы.

Если в травмпункт поступил пациент с переломом надколенника, следует также заподозрить повреждение сухожильных волокон четырехглавой мышцы (бокового сгибательного аппарата бедра), которое часто встречается при переломе надколенника.

Зачастую при данном виде повреждения костные отломки не смещаются или смещаются незначительно. Исключением является травма надколенника, сопровождающаяся разрывом сухожилий – в этом случае отмечается выраженное расхождение костных фрагментов надколенника.

Нередко при данном виде травмы целостность мягких тканей не нарушается, но страдают мелкие сосуды (в основном поверхностные) – при их повреждении в толще мягких тканей возникают кровоизлияния различного размера (от точечных до крупных). Именно из-за скопления крови болевые ощущения могут беспокоить какое-то время после получения перелома надколенника.

Также при данной разновидности травмы может наблюдаться гемартроз – излитие крови из поврежденных сосудов в полость коленного сустава.

Степень выраженности кровоизлияния в мягкие ткани и гемартроза зависит от состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови, заболеваний сосудов, если таковые имеются, а также приема тромболитиков и антикоагулянтов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику перелома надколенника чаще всего проводят со следующими повреждениями и заболеваниями:

• разрыв собственной связки надколенника;
• разрыв сухожилия четырехглавой мышцы;
• травматический артрит – воспалительное поражение структур коленного сустава, возникшее после его травмы;
• препателлярный бурсит – воспалительный процесс в препателлярной сумке (анатомическом пространстве, которое располагается впереди надколенника);
• разделенный надколенник – врожденный порок развития коленной чашечки, при котором она состоит из нескольких фрагментов.

Подспорьем в дифференциальной диагностике является то, что при упомянутых патологиях не определяется щель, которая при переломе надколенника возникает между костными отломками.

При разделенном надколеннике в отличие от его перелома в анамнезе отсутствует травма, не наблюдаются выраженные боли, а щель между костными фрагментами имеется в наличии, но она ровная, с закругленными контурами. Разделенный надколенник зачастую диагностируется с двух сторон, тогда как перелом этой кости в большинстве случаев выявляется только с одной стороны.

Как реабилитировать сустав после перелома надколенника

Первое время после операции нужно держать ногу на уровне выше своего тела. Таким образом, можно избежать возникновения отека. Нахождение ноги в гипсе, в обездвиженном состоянии в течение длительного времени ведет к ослаблению мышц

Очень важно в период реабилитации восстановить их нормальное функционирование

Восстановление сломанного надколенника происходит лучше, если применять следующие методы:

• физиотерапия;
• иглоукалывание;
• мануальная терапия;
• массаж;
• гимнастика и ЛФК.

Комплекс лечебных гимнастических упражнений обязательно должен быть подобран лечащим врачом и инструктором ЛФК. Необходимо точно знать допустимый уровень нагрузки, интенсивность и длительность выполнения каждого упражнения.

По мере того, как сломанный или синтезированный надколенник будет восстанавливаться, комплекс упражнений будет изменяться и усложняться.

Первый восстановительный период включает в себя следующие упражнения:

1. Сидя, делать сгибательные и разгибательные движения стопой. Можно выполнять и в положении лежа.
2. Вращать стопой по кругу.
3. Напрягать и расслаблять мышцы больной ноги.

Полезно проделать те же упражнения и здоровой ногой. При выполнении комплекса нужно следить за дыханием, чтобы больной сустав получил достаточное количество кислорода.

Второй восстановительный период заключается в выполнении других упражнений:

1. Лежа в кровати, пациент сгибает здоровую ногу в колене так, что ступня скользит по кровати.
2. Упражнение первое, но при этом стопа кровати не касается.
3. Сидя на постели с выпрямленными ногами, стараться подтянуть к себе больную ногу, держась за бедро. Стопы от кровати не отрываются.
4. Лечь на бок так, чтобы здоровая нога оказалась снизу. Больную ногу сгибать и разгибать в коленном суставе.
5. Лечь на живот. Повторить несколько раз сгибание в колене здоровой ноги. Затем стараться сгибать и разгибать поврежденную ногу.
6. Сесть на край кровати так, чтобы ноги были опущены вниз. Стараться выпрямить их по очереди, начиная со здоровой.

Произвести попеременное напряжение всех мышц ноги. Если сложно делать все упражнения сразу, можно прерывать их для небольшого отдыха и восстановления дыхания.

Когда состояние сломанного колена улучшится, симптомы становятся слабее, и пациенту будет разрешено стоять или ходить с костылями, то есть начнется третий восстановительный период, можно выполнять следующий комплекс упражнений:

1. Стоять на полу, ноги на ширине плеч. Согнуть больную ногу, перенести вес тела на здоровую. Проделать наоборот.
2. Выполнить приседания, держась за стену или другую опору. Когда разработается колено, делать то же, но без опоры.
3. Стоять на полу, ноги немного разведены. Делать выпады вперед здоровой ногой. Затем больной. При необходимости можно сначала использовать опору.
4. Поставить больную ногу на 3 перекладину шведской стенки, на здоровой ноге выполнить полуприседания, удерживать равновесие.

Для разработки коленного сустава полезно ходить по лестнице, приставляя больную ногу к здоровой.

Последствия перелома коленной чашечки могут быть разными по степени тяжести, поэтому важно получить помощи медперсонала в ближайшее время после травмы

Лечение перелома надколенника

Лечение перелома надколенника может быть:

• консервативное;
• оперативное.

Консервативное лечение показано при переломе надколенника:

• без смещения;
• со смещением не более, чем на 0,5 см.

Назначения следующие:

• иммобилизация пострадавшей конечности задней гипсовой шиной либо ортезом. Сроки такой фиксации – 2-3 недели, пострадавший при этом может перемещаться на костылях;
• после снятия шины – физиотерапевтические процедуры, ЛФК и массаж.

Из физиотерапевтических методов лечения хорошо себя зарекомендовали:

• УВЧ;
• электрофорез;
• магнитотерапия;
• лазеротерапия.

Трудоспособность в таких случаях восстанавливается через 1,5-2 месяца.

Обратите внимание

Если при переломе надколенника наблюдается смещение отломков более, чем на 0,5 см, оно является показанием к хирургическому лечению. Самая популярная – это операция Берже-Шультце: во время нее проводится сближение костных отломков коленной чашечки с прошиванием мягких тканей вокруг нее.

Смещение отломков также наблюдается при открытом переломе надколенника. Тактика – комбинированная: выполнение хирургической операции и назначение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде.

Если возник многооскольчатый перелом, то в некоторых случаях привлекаются иссекающие операции:

• удаление костных фрагментов;
• удаление всего надколенника.

Показаниями к такому виду оперативного вмешательства являются:

• наличие мелких отломков;
• невозможность восстановления надколенной чашечки.

Тактика такова, что надколенник пытаются сохранить при любой возможности, поэтому иссекающие операции проводят только в случае, когда восстановление его целостности технически невозможно.

Назначения в послеоперационном периоде следующие:

• иммобилизация нижней конечности с помощью гипсовой шины (срок – 1 месяц);
• антибактериальные препараты – для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;
• после снятия гипсовой шины – массаж, физиопроцедуры и ЛФК.

От сложности повреждения надколенника зависят сроки возобновления трудоспособности – период восстановления длится:

• при неосложненных переломах – до двух месяцев;
• при оскольчатых переломах или травме надколенника с повреждением сухожилия четырехглавой мышцы бедра – до трех месяцев.

Консервативное лечение

Консервативному лечению подаются стабильные переломы. Для лечения, прежде всего, обезболивают место перелома введением растворов местных анестетиков. При наличии в суставе крови, ее необходимо удалить путем проведения пункции коленного сустава.

При отсутствии смещения поврежденную конечность обездвиживают в выпрямленном положении гипсом, который накладывают от верхней части бедра и до самой области лодыжек. Как правило, фиксация длится 4-6 недель. На протяжении этого времени необходимо выполнять контрольные рентгенограммы. После снятия гипса необходимо постепенно восстанавливать силу мышц и амплитуду движений.

Консервативное лечение требует длительного обездвиживания сустава, разработать который впоследствии будет очень трудно. Кроме того, при нехирургическом методе лечения велик риск неправильного срастания надколенника, что в свою очередь может отрицательно сказаться на выполнение коленным суставом своих функций  и привести к гонартрозу или остеоартрозу коленного сустава.

Оперативное лечение

Как скрепляют множественный перелом

Как приятно считать в травматологии, смещение отломков надколенника более чем на 2 мм требует проведения оперативного вмешательства, в ходе которого сопоставляются отломки, восстанавливается суставная поверхность и фиксируется надколенник. Устранить такое смещение без операции очень трудно, практически невозможно.

На видео показана операция и установка имплантанта:

При оперативном лечении надколенник обнажается, сопоставляются и фиксируются его отломки при помощи спиц, болта-стяжки или проволоки. Если переломы надколенника оскольчатые, то лавсановым шнуром проводится сшивание осколков кости. При этом мелкие отломки удаляют.

В завершении операции накладывается гипсовая повязка сроком до полутора месяцев. После ее снятия, пациенту назначаются лечебная физкультура и  физиотерапевтическое лечение