Топографическая анатомия кисти

Передняя группа

Поверхностный
слой

Круглый
пронатор
пронирует предплечье (вращает его
вперед и внутрь таким образом, что
ладонь поворачивается кзади (вниз), а
большой палец — внутрь к срединной
плоскости тела) и участвует в его
сгибании. Толстая и короткая мышца,
состоящая из двух головок.

Большая,
плечевая, головка начинается от
медиального надмыщелка плечевой кости
и медиальной межмышечной перегородки
плечевой фасции, а маленькая, локтевая,
головка начинается от венечного отростка
бугристости локтевой кости. Обе головки,
соединяясь, образуют сплющенное брюшко.
Местом крепления выступает средняя
треть лучевой кости. 

Плечелучевая
мышца
сгибает предплечье и принимает участие
как в пронации, так и в супинации
предплечья (вращает его таким образом,
что ладонь поворачивается кпереди
(вверх), а большой палец — кнаружи от
срединной плоскости тела) лучевой
кости. Мышца имеет веретенообразную
форму, начинается от плечевой кости
над латеральным надмыщелком и от
латеральной межмышечной перегородки
плечевой фасции, а прикрепляется на
нижнем конце тела лучевой кости. 

Лучевой
сгибатель кисти
сгибает и частично пронирует кисть.
Длинная, плоская, двуперистая мышца,
проксимальный отдел которой прикрывается
апоневрозом двуглавой мышцы плеча.
Точка ее начала располагается на
медиальном надмыщелке плечевой кости
и фасции предплечья, а место крепления
— на основании ладонной поверхности II
пястной кости. 

Длинная
ладонная мышца
натягивает ладонный апоневроз и
принимает участие в сгибании кисти.

Характерной
чертой строения мышцы являются короткое
веретенообразное брюшко и длинное
сухожилие. Она начинается на медиальном
надмыщелке плечевой кости и фасции
предплечья, кнутри от лучевого сгибателя
запястья, а прикрепляется к ладонному
апоневрозу .

Локтевой
сгибатель кисти
сгибает кисть и принимает участие в ее
приведении. Характеризуется длинным
брюшком, толстым сухожилием и двумя
головками. Плечевая головка точкой
начала имеет медиальный надмыщелок
плечевой кости и фасцию предплечья, а
локтевая головка — локтевой отросток
и верхние две трети локтевой кости. Обе
головки прикрепляются к гороховидной
кости, часть пучков крепится к крючковидной
и V пястной костям. 

Поверхностный
сгибатель пальцев
сгибает средние фаланги II–V пальцев.
Эта широкая мышца прикрывается лучевым
сгибателем запястья и длинной ладонной
мышцей и состоит из двух головок.

Плечелоктевая
головка
начинается от медиального надмыщелка
плечевой кости и локтевой кости, лучевая
головка — от проксимального отдела
лучевой кости. Головки образуют единое
брюшко с четырьмя сухожилиями, которые
переходят на кисть и прикрепляются
каждое двумя ножками к основанию средних
фаланг II–V пальцев кисти.

Глубокий
слой

Длинный
сгибатель большого пальца кисти
сгибает дистальную фалангу I (большого)
пальца. Длинная, плоская, одноперистая
мышца, точкой начала имеет верхние две
трети передней поверхности лучевой
кости, межкостную мембрану между лучевой
и локтевой костью и частично медиальный
надмыщелок плечевой кости. Прикрепляется
у основания дистальной фаланги большого
пальца. 

Глубокий
сгибатель пальцев
сгибает всю кисть и дистальные фаланги
II–V пальцев. Характеризуется сильно
развитым плоским и широким брюшком,
точка начала которого находится на
верхних двух третях передней поверхности
локтевой кости и межкостной мембране.
Место крепления располагается на
основании дистальных фаланг II–V
пальцев. 

Квадратный
пронатор
вращает предплечье внутрь (пронирует).
Мышца представляет собой тонкую
четырехугольную пластинку, располагающуюся
в области дистальных концов костей
предплечья. Она начинается на медиальном
крае тела локтевой кисти и прикрепляется
к латеральному краю и передней поверхности
лучевой кости. 

Запястно пястные суставы связки. Связки лучезапястного и среднезапястного суставов

3848 0

Описание этих связок основано на недавних исследованиях Кульмана (1978). Как станет ясно позже, этот современный взгляд позволяет лучше понять роль данных связок в обеспечении стабильности запястья и его соответствия нагрузкам, сопряженным с движениями кисти.

• Внутренняя коллатеральная связка  лучезапястного сустава, прикрепляющаяся проксимально к шиловидному отростку локтевой кости и сложно переплетающаяся с волокнами верхушки суставного диска  1 . Она делится на задний тяж  2 , прикрепляющийся к трехгранной кости, и передний тяж, прикрепляющийся к гороховидной кости  3 .
• Наружная коллатеральная связка  лучезапястного сустава также состоит из двух тяжей и прикрепляется к шиловидному отростку лучевой кости. Задний тяж  4  идет от шиловидного отростка к наружной части проксимальной суставной поверхности ладьевидной кости, а передний, очень толстый и мощный  5  — от переднего края шиловидного отростка лучевой кости до бугорка ладьевидной кости.
• Передняя связка  лучезапястного сустава состоит из двух тяжей.
  • Латерально расположен лучеполулунный тяж, соединяющий лучевую кость с полулунной  6  и идущий косо дистально и кнутри от переднего края дистальной поверхности лучевой кости к переднему рогу полулунной кости (поэтому его называют «передней стяжкой полумесяца»).
  • Медиально проходит лучетрехгранный тяж  7 , описанный Кульманом. Он прикрепляется проксимально к переднему краю дистальной поверхности лучевой кости, и его волокна сплетаются с волокнами передней связки  8  нижнего лучелоктевого сустава. Дистально этот тяж прикрепляется к передней поверхности трехгранной кости слегка кнаружи от зоны контакта с гороховидной. Эта треугольная, мощная, очень прочная связка идет книзу и кнутри, образуя часть «трехгранной петли».

• Лучеголовчатая связка   10  проходит косо книзу и кнутри от наружной части переднего края дистальной поверхности лучевой кости к передней поверхности шейки головчатой кости. Она переходит в два тяжа передней связки лучезапястного сустава и тем самым принадлежит к обоим суставам запястья.
• Полулунно-головчатая связка   12  простирается вертикально от переднего рога полулунной кости до передней поверхности шейки головчатой кости и непосредственно переходит дистально во внутренний тяж передней связки лучезапястного сустава.
• Трехгранно-головчатая связка   13  идет косо книзу и кнаружи от передней поверхности трехгранной кости к шейке головчатой, где она участвует в образовании истинного лигаментозного комплекса наряду с уже описанными связками.
• На передней поверхности головчатой кости точка соединения связок, на вершине V-образного соединения  14 .
• Ладьевидно-трапециевая связка   15 , короткая, но широкая и мощная, соединяет бугорок полулунной кости и переднюю поверхность трапеции над ее наклонной осью.
• Трехгранно-крючковидная связка   17 , по существу, представляет собой медиальную связку среднезапястного сустава.
• И, наконец, еще две связки — это  гороховидно-крючковидная   18 , идущая от гороховидной кости к крючку крючковидной, и  гороховидно-пястная   19 , принадлежащая запястно-пястному суставу.

Костное строение

Лучезапястный сустав человека — это подвижное сочленение, образованное четырьмя составляющими (нумерация совпадает с цифрами, указанными на рисунке внизу):

• выпуклым треугольным суставным диском (1), который расположен между шиловидным отростком локтевой кости предплечья (7) и проксимальной частью трехгранной костью запястья (3);
• двумя вогнутыми поверхностями в запястной оконечности лучевой коси предплечья (6);
• выпуклыми проксимальными поверхностями на ладьевидной (5) и полулунной (4) костях запястья.

В сравнении с другими прерывистыми соединениями костей верхних и нижних конечностей, это сочленение заключено в достаточно тонкую суставную сумку (2).

Строение лучезапястного сустава: «раскрытый» вид сверху-изнутри и вид спереди (правая рука)

Для того, чтобы сочленение двигалось свободно, оконечности образующих его костей покрыты суставными хрящами, между которыми есть небольшой зазор — суставная щель, и суставная полость заполнена синовиальной жидкостью.

Врач, который лечит ушибы, растяжения связок, вывихи и переломы называется хирург-травматолог. А метаболические, аутоиммунные, инфекционные и дистрофические заболевания костей и их соединений — это область компетенции ортопеда.

Он же занимается лечением доброкачественных и злокачественных опухолей, которые могут образовываться в суставных синовиальных оболочках и в сухожильных влагалищах.

Особенности проявлений у детей

Так как атрофированные мышцы у детей в большинстве случаев обусловлена генетическими факторами, то первые симптомы могут выявляться еще внутриутробно — отмечаются поздние и слабые шевеления плода, после рождения такие дети обычно погибают в первые несколько недель жизни из-за паралича дыхательной мускулатуры.

При развитии атрофии в младенческом возрасте формируется так называемый синдром вялого ребенка, у таких детей отмечается характерная «поза лягушки» – с широко разведенными бедрами и распластанным животом, выраженное снижение общего тонуса и двигательной активности, при некоторых заболеваниях наблюдается расстройство сосания, глотания и дыхания.

Дистрофия мышц у ребенка старшего возраста проявляется нарушениями двигательной активности, специфическими деформациями конечностей.

Запястно пястные суставы 2-5 пальцев. Суставы кисти

Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) является сложным (рис. 1). По форме суставных поверхностей он эллипсовидный. Его образуют суставная поверхность лучевой кости, суставной диск и проксимальный ряд костей запястья (ладьевидная, полулунная, трехгранная). Суставной диск отделяет дистальный лучелоктевой сустав от лучезапястного. Возможны движения вокруг фронтальной оси — сгибание и разгибание и вокруг сагиттальной оси — отведение и приведение.

Суставы запястья, межзапястные суставы (articulationes intercarpales) соединяют между собой кости запястья. Эти суставы укреплены межкостными и межзапястными связками (ligg. interossea et intercarpea), ладонными и тыльными межзапястными (ligg. intercarpea palmaria et dorsalia).

Сустав гороховидной кости (articulatio ossis pisiformis) — это сустав между гороховидной костью, расположенной в сухожилии локтевого разгибателя кисти, и трехгранной костью.

Запястно-пястные суставы (articulationes carpometacarpals) сложные. В них сочленяется второй ряд костей запястья с основаниями пястных костей. II-IV запястно-пястные суставы относятся к плоским суставам. Они укреплены ладонными и тыльными связками.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти (articulatio carpometacarpea pollicis) образован костью-трапецией и основанием I пястной кости; это седловидный сустав. Движения в суставе осуществляются вокруг двух осей: фронтальной — противопоставление (оппозиция) и обратное движение (репозиция) и сагиттальной — отведение и приведение.

Межпястные суставы (articulationes intermetacarpals) находятся между основаниями II-V пястных костей.

Пястно-фаланговые суставы (articulationes metacarpophalangeae) образованы головками пястных костей и ямками оснований проксимальных

фаланг пальцев. Пястно-фаланговые суставы II-V пальцев имеют шаровидную форму. Суставы укреплены связками. Движения в них возможны вокруг фронтальной оси — сгибание и разгибание, сагиттальной оси — отведение и приведение; возможны также вращательные движения, а в I пястно-фаланговом суставе — только сгибание и разгибание.

Межфаланговые суставы кисти (articulationes interphalangeae manus) образованы головками и основаниями средних фаланг, головками средних и основаниями дистальных фаланг. По форме это блоковидные суставы. По боковым поверхностям сустава проходят связки. Движения в суставе возможны вокруг фронтальной оси — сгибание и разгибание.

Рис. 1. Суставы и связки кисти:а — вид спереди: 1 — дистальный лучелоктевой сустав; 2 — локтевая коллатеральная связка запястья; 3 — гороховидно-крючковая связка; 4 — гороховидно-пястная связка; 5 — крючок крючковидной кости; 6 — ладонные запястно-пястные связки; 7 — ладонные пястные связки; 8 — глубокие поперечные пястные связки; 9 — пястно-фаланговый сустав (вскрыт); 10 — фиброзное влагалище III пальца кисти (вскрыто); 11 — межфаланговые суставы (вскрыты); 12 — сухожилие мышцы — глубокого сгибателя пальцев кисти; 13 — сухожилие мышцы — поверхностного сгибателя пальцев кисти; 14 — коллатеральные связки; 15 — запястно-пястный сустав большого пальца кисти (вскрыт); 16 — головчатая кость; 17 — лучистая связка запястья; 18 — лучевая коллатеральная связка запястья; 19 — ладонная лучезапястная связка; 20 — полулунная кость; 21 — лучевая кость; 22 — межкостная перепонка предплечья; 23 — локтевая кость

б — фронтальный распил левого лучезапястного сустава и суставов костей запястья), вид спереди: 1 — лучевая кость; 2 — лучезапястный сустав; 3 — лучевая коллатеральная связка запястья; 4 — среднезапястный сустав; 5 — межзапястный сустав; 6 — запястно-пястный сустав; 7 — межпястный сустав; 8 — межзапястная связка; 9 — коллатеральная локтевая связка запястья; 10 — суставный диск;11 — дистальный лучелоктевой сустав;12 — локтевая кость

Анатомия человека. С. С. Михайлов, А. В. Чукбар, А. Г. Цыбулькин; под ред. Л. Л. Колесникова.

Мышечно-фасциальном ложе кисти

В глубине кисти
выделяют глубокий листок собственной
фасции, ладонную межкостную фасцию и
тыльную межкостную фасцию. Перечисленные
фасции на кисти образуют восемь
фасциальных лож: три ладонных фасциальных
ложа (срединное, латеральное, медиальное),
тыльное фасциальное ложе кисти и четыре
ложа межкостных мышц.

В фасциальных ложах
кисти расположены мышцы кисти и сухожилия
мышц предплечья.

В срединном
фасциальном ложе кисти находятся:

сразу под ладонным
апоневрозом поверхностная ладонная
дуга, под ней проходят ветви срединного
нерва, глуже лежат сухожилия сгибателей
пальцев (поверхностного и глубокого),
а под ними – глубокая ладонная дуга.

В глубине срединного
ложе лежат четыре червеообразные мышцы.
Ложе возвышения 5- го пальца.

Мышечно-фасциальном ложе кисти

В глубине кисти
выделяют глубокий листок собственной
фасции, ладонную межкостную фасцию и
тыльную межкостную фасцию. Перечисленные
фасции на кисти образуют восемь
фасциальных лож: три ладонных фасциальных
ложа (срединное, латеральное, медиальное),
тыльное фасциальное ложе кисти и четыре
ложа межкостных мышц.

В фасциальных ложах
кисти расположены мышцы кисти и сухожилия
мышц предплечья.

В срединном
фасциальном ложе кисти находятся:

сразу под ладонным
апоневрозом поверхностная ладонная
дуга, под ней проходят ветви срединного
нерва, глуже лежат сухожилия сгибателей
пальцев (поверхностного и глубокого),
а под ними – глубокая ладонная дуга.

В глубине срединного
ложе лежат четыре червеообразные мышцы.
Ложе возвышения 5- го пальца.

Нервы кисти

1 — локтевой нерв;

2 — срединный нерв;

3 — поверхностные
ветви локтевого нерва;

4 — общие ладонные
пальцевые нервы;

5 — собственные
ладонные пальцевые нервы

Рис. 1в). Схематическое
изображение механизмов развития
некоторых туннельных синдромов
(пунктирной линией обозначен сдавливаемый
участок нерва). Сдавление глубокой ветви
локтевого нерва на ладонной поверхности
кисти: 1 — локтевой нерв, 2 — гороховидная
кость, 3 — удерживатель сгибателей
запястья (рассечен), 4, 7 — глубокая ветвь
локтевого нерва, 5 — гороховидно-пястная
связка, 6 — крючок крючковидной кости,
8 — мышца, противопоставляющая мизинец.

Рис. 1б). Схематическое
изображение механизмов развития
некоторых туннельных синдромов
(пунктирной линией обозначен сдавливаемый
участок нерва). Сдавление срединного
нерва в запястном канале удерживателем
сгибателей: 1 — срединный нерв, 2 —
локтевой нерв, 3 — сухожилия сгибателей
пальцев, 4 — удерживатель сгибателей.

ЛЕКЦИЯ 12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСТИ

1. Классификация
заболеваний:

Кожный панариций

Ногтевой панариций – паронихий, подногтевой панариций

Подкожный панариций;

Гнойный тендовагинит средних пальцев

Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тендобурситы

Костный панариций

Суставной панариций

Пандактилит – поражение всех мягких и костной тканей.

На кисти различают
следующие гнойно-воспалительные заболевания:

Кожный абсцесс

Подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ложа (срединного клетчаточного пространства); флегмона наружного ложа (возвышения 1 пальца); флегмона внутреннего ложа (возвышения мизинца)

Межпальцевая флегмона

Надапоневротическая флегмона ладони

Подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти.

2. Операции при панарициях
. Разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги делают в форме клюшки над очагом некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, разрушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. На ладонной поверхности средней и основной фаланг вскрытие производят одним или двумя боковыми разрезами, через которые проводят сквозной резиновый дренаж. На тыле кисти разрез может быть крестообразным. При паронихии
поперечным разрезом рассекают кожную ногтевую складку и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата. П-образный лоскут отворачивают и оставляют под ним резиновую полоску. Подногтевой панариций, осложненный паронихией, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки. В случае распространения гноя по дистальную часть ногтевой пластинки, проводят иссечение дистального отдела.

3. Операции при гнойных тендовагинитах:

средних пальцев.
Разрезы производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг. Вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки. Слепые завороты вскрывают над их проекцией в области головок пястных костей. В каждый разрез вводят резиновую полоску

1 пальца
. Разрезы проводят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя 1 пальца. Следующий разрез идет вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы, а затем вновь вскрывают синовиальное влагалище и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Третий разрез – в нижней трети предплечья с лучевой стороны по проекции артерии, которую отводят кнутри. Отодвигая сухожилия и мышцы, проникают в пространство Пирогова
. Аналогичный доступ к нему совершают с локтевой стороны и дренируют пространство

V пальца.
По боковым поверхностям средней и основной фаланг делают два параллельных разреза. Вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Другой разрез идет вдоль наружного края hypothenar. Ревизию
проксимальных отделов производят через локтевой и лучевой доступ в нижней трети предплечья, как в предыдущем случае.

4. Операции при флегмонах кисти:

кожный абсцесс.
Так как процесс распространяется под ладонный апоневроз, в пироговское пространство и на тыл кисти, производят послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной и тыльной стороны.

подфасциальную флегмону ложа thenar
вскрывают разрезом параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. По первой межпальцевой складке делают дополнительный разрез от 1 ко II пальцу. Оба разреза дренируют

подапоневротическую флегмону срединного фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому
проводят продольными разрезами по возвышению 1 пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки. Эту флегмону можно вскрывать и срединным доступом. Продольный разрез производят между проекциями III и IV пястных костей. Затем вскрывают ладонный апоневроз в стороне от кожного разреза. В глубокое подсухожильное пространство проникают между сухожилиями III и II пальцев.

Вскрытие флегмон тыла кисти.
При подкожной флегмоне тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флюктуации. Подапоневротические флегмоны ограничены по проекции II и V пястных костей, над которыми и производят послойные разрезы. В оба разреза заводят резиновые полоски. При гнойных затеках по ходу червеобразных мышц или распространении на тыльную поверхность делают дополнительные разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка.

Связки

Чтобы сочленение не «распалось», и при этом двигался, оконечности костей скрепляются связками — короткими отрезками жесткой и волокнистой соединительной ткани.

Связки со стороны тыльной части кисти и ладони (правая рука)

Оконечности костей предплечья и первого ряда запястья вместе удерживают:

• боковые (коллатеральные) связки запястья — лучевая (1) и локтевая (2);
• ладонные лучезапястная (3) и локтезапястная (4) связки;
• тыльная лучезапястная связка (5);
• межзапястные связки между костями первого ряда запястья — ладьевидной, полулунной и трехгранной (на рисунке закрыты ладонной и тыльной связками).

Боковые связки ограничивают отведение и приведение кисти, ладонные — ее разгибание, тыльная — сгибание, ну а межзапястные связки плотно удерживают запястные косточки вместе, позволяя пальцам выполнять большое количество сложных движений.