Дебридмент и лаваж коленного сустава: показания к операции, меры безопасности, реабилитация

Дебридмент коленного сустава: что это, показания и проведение

Здоровье — дар, который невозможно измерить. Его нельзя купить или получить, как подарок. Оно бесценно и невероятно желанно.

Отличное самочувствие чаще присуще в молодом возрасте, когда организм полон сил и энергии. Именно тогда все обменные и метаболические процессы работают на максимум.

Но наличие травм, негативной окружающей среды, стрессов или генетической предрасположенности, может вмиг изменить привычное самочувствие.

Так, все больше и больше людей обращаются за помощью к специалистам с острым вопросом боли в коленях. Да, именно коленный сустав, который отвечает за подвижность и качество жизни, может подвести.

Сильные физические нагрузки, травмы, аутоиммунные и генетические заболевания могут лишить подвижности этот, крайне важный сустав. Благо, медицина не стоит на месте, и на смену зельям и мазям приходят современные и эффективные методы лечения. Одним из таких можно назвать процедуру дебридмента.

Дебридмент коленного сустава — что это?

Дебридмент — означает очищение, или санацию, если говорить языком хирурга. Чаще всего дебридмент может быть назначен в случае выявления артроза коленного сустава.

Поскольку именно такой патологический процесс вызывает изменение поверхности хрящевой ткани.

Вылечить колено полностью и бесповоротно вряд ли получиться, но приостановить разрушение и вернуть подвижность — гарантированно.

Кроме того, операция такой этиологии позволяет:

1. Устранить повреждения, полученные от травматического или механического воздействия.
2. Удалить разволокнение хрящевой ткани в суставе.
3. Извлечь осколки костной или хрящевой ткани при хронической форме артроза.

Показания и противопоказания

Чаще всего дебридмент будет назначен лечащим врачом в случае выявления артроза сустава. Преимущественно второй тип данного заболевания дает предпосылки к назначению именно такого рода манипуляции. К прямым показаниям можно отнести:

• Ярко выраженный болевой синдром во время нагрузки и движения.
• Чувство скованности.
• Потери подвижности.
• Ощущения прихрамывания.
• Использование костыля или тросточки.

Определенно, что перед назначением данного вида хирургического вмешательства, доктор назначит дополнительное обследование. Оно может включать как стандартизированный набор исследований, так и применение магнитно-резонансной томографии. Последняя даст понимание степени поражения суставной ткани, присутствие остеофитов и хронического воспалительного процесса.

Важно учитывать, что дебридмент также имеет и противопоказания. Чаще всего доктор отложит проведение операции при явных нарушениях костной или фиброзной этиологии, наличия воспалительного процесса гнойного характера с присоединением инфекции

Нельзя провести манипуляцию, если:

1. Есть разрывы связочного аппарата коленного сустава.
2. Есть повреждение капсульной структуры сустава.
3. Нарушен кровоток в суставе.
4. Есть внутрисуставные переломы мыщелков.
5. Есть массивный гемартроз капсулы сустава.

Как проводится манипуляция?

Вмешательство проводиться под анестезией, и что немаловажной — под местной. В качестве основного инструмента хирург использует артроскоп, поэтому правильнее процедуру стоит называть, как артроскопия коленного сустава

В качестве основного инструмента хирург использует артроскоп, поэтому правильнее процедуру стоит называть, как артроскопия коленного сустава.

Через небольшое рассечение вводиться прибор и производиться обработка поврежденного сустава. В первую очередь иссекаются незначительные неровности, хлопья. Позже производиться устранение наростов — остеофитов.

Подобная манипуляция возвращает естественную гладкость поверхности хрящевой ткани, что благотворно влияет на подвижность, тем самым устраняя воспалительный процесс. В качестве вспомогательных процедур могут быть проведены — лаваж или дополнительное промывание с применением антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

Важно учитывать тот факт, что дебридмент станет отличным вариантом в устранении болевого синдрома при артрозе. Но, для того, чтобы побороть столь неприятное заболевание необходим комплексный подход и проведение дополнительного обследования

Последнее позволит выявить первопричину, пусковой механизм, который и приводит к появлению заболевания в организме.

Поэтому, при появлении первых тревожных симптомов в суставах, необходимо уделить внимание здоровью. Не стоит медлить с визитом к врачу и заниматься самолечением, которое только увеличит время к выздоровлению

Ведь куда проще предотвратить развитие болезни, чем лечить ее запущенную форму и прибегать к радикальным методам.

Артроскопический дебридмент

Это оперативное лечение может применяться на ранних стадиях болезни. Суть артроскопического дебридмента — в «очищении» сустава колена от деформированного хряща, который удаляется инструментами хирурга. Большинство пациентов отмечают снижение болевых симптомов. В структуру сустава вмешательство врачом невелико. Увы, эта операция дает временный эффект.

Чаще всего артроскопию сустава проводят на средней степени коленного артроза: в это время боли уже достаточно сильны, но суставной хрящ еще сохраняет свою функциональность и структуру. Операция направлена на устранение болей, вызываемых отмираемыми останками хрящевой ткани, которые причиняют болезненные синдромы суставу. Хирург избавляется от этих «останков» хрящевого аппарата с помощью артроскопа, проводя несложное оперативное вмешательство. Длительность положительных эффектов составляет порядка двух-трех лет, что, разумеется, мало, но тем не менее дает человеку возможность избавиться от артрозных болей в колене и взяться за лечение более ответственно.

Когда нельзя проводить?

Противопоказаниями могут быть:

• излишний вес;
• нестабильность сустава;
• слишком большая деформация.

Подготовка и ход операции

Перед операцией проводят специальную подготовку, которая в дальнейшем облегчит восстановление. Кроме стандартных анализов, проводится обучение навыкам ходьбы с помощью костылей, с опорой, с минимальной нагрузкой на прооперированную ногу. При малой подвижности пациента проводится электростимуляция мышц ноги, массаж, ЛФК, чтобы подготовить мышцы к нагрузкам.

Накануне операции необходимо принять душ, подстричь волосы и ногти, удалить лак. Перед операцией в вену вводится катетер, который облегчит ввод лекарств. В Германии применяется специальная система, позволяющая добиться максимального обезболивания: в область выхода бедренного нерва вставляют катетер 3:1. Это облегчает ход операции и снижает болевые ощущения.

Цель операции заключается в полной или частичной замене коленного сустава, что направлено на возвращение подвижности и улучшение качества жизни пациента. Во время операции врачи устанавливают искусственный имплант, полностью заменяющий коленный сустав. Он изготовлен из материалов, максимально приближенных к природным тканям человека, что позволяет избежать отторжения.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава длится в среднем полтора – два часа под общим или спинальным наркозом. Если вы выбрали спинальный наркоз, то можете наблюдать ход операции. Во время операции больной хрящ удаляют и направляют сустав в правильное положение, затем устанавливают имплант, скрепляя его с костью с помощью костного цемента. В случае необходимости проводят остеосинтез надколенника.

После окончания операции проводится рентгенография, где определяется в правильную ли позицию встал имплант.

Кроме того, чтобы не возникли осложнения в виде тромбоза вен, ноги туго бинтуют эластичным бинтом. Если проводили спинальную анестезию, чувствительность нижних конечностей будет некоторое время отсутствовать.

Дебридмент: суть методики

При развитии дегенеративных патологий в полости суставного сочленения отмечается нарушение питания хрящевой ткани, что негативно влияет на ее структуру и делает менее эластичной. Под действием внешних и внутренних факторов хрящ покрывается микротрещинами, что приводит к сложным воспалительным процессам. В таких случаях возникают болевые ощущения и нарушается естественная подвижность сустава. Чаще такое явление отмечается в области коленного и тазобедренного сустава, что связано с их особой подвижностью.

Для устранения негативной симптоматики и предотвращения стремительной дегенерации сочленения применяется артроскопический дебридмент, что проводится при помощи артроскопа и других манипуляторов. Хирургическая процедура позволяет провести обширный осмотр пораженного участка и удалить частицы поврежденных структур. Для улучшения подвижности сочленения проводится устранение омертвевших участков хряща, патологически измененной синовиальной оболочки и наростов остеофитов, что воздействуют как механический раздражитель.

Показания к применению

На начальной стадии артроза такое лечение будет эффективно.

Прежде чем назначить проведение процедуры, врач собирает анамнез жалоб, проводит внешний осмотр пораженных суставов, а также назначает исследования в виде рентгенографии, КТ, МРТ и лабораторных анализов крови и синовиальной жидкости. Основным показанием к применению дебридмента считается артроз колена на 1 и 2 стадии развития. Санация сочленения проводится при наличии следующих негативных симптомов:

• болевые ощущения при передвижении и пребывании в вертикальном положении;
• скованность и нарушение подвижность в утреннее время, что проходит после разминки;
• изменение походки с проявлением хромоты;
• невозможность передвижения без вспомогательных средств.

Эффективность методики прослеживается только при частичном повреждении хрящевой структуры. Существенные изменения в суставе невозможно устранить при помощи такой операции. Своевременное хирургическое вмешательство устраняет негативную симптоматику на несколько лет. По истечении срока процедура проводится повторно или применяется более радикальный вид операции.

Когда и как проводится артроскопический дебридмент коленного сустава?

Остеотомия коленного сустава — радикальный метод лечения последних стадий артроза. Такая операция основана на замене поврежденного участка трансплантатом.

В сравнении с ней артроскопический дебридмент коленного сустава — это щадящая процедура, которая часто проводится на начальной стадии развития артроза.

В чем заключается их суть, каких эффектов они позволяют добиться и когда они бывают особенно необходимы?

В результате хрящ становится шероховатым и разволокняется, что приводит к ухудшению его функции и травмированию некоторых суставных областей, а это, в свою очередь, влечет дальнейшее прогрессирование артроза.

Поскольку такая операция предусматривает удаление нежизнеспособных и патологически измененных участков хряща, она позволяет замедлить течение болезни и устранить некоторые ее симптомы.

С возрастом суставы человека подлежат дегенерации, что провоцирует хронические болезни (артрозы), в лечении которых применяются разные методы.

Дебридмент коленного сустава — органосохраняющая оперативная манипуляция в медицинской практике, что позволяет замедлить развитие болезни и приостановить симптоматику.

Способ	Отличительные признаки
Механический	Для шлифовки используют специальные буры, что влияет на продолжительность реабилитации
Лазерный	Позволяет сохранить большое количество здоровых структур в суставе
Холодноплазменный	Минимальная кровопотеря, без глубокого температурного повреждения тканей

Камера-артроскоп помогает контролировать все процессы операции.

Вмешательство подразумевает артроскопию больного сочленения под местной анестезией и включает следующие действия:

1. Надрез кожи над суставом.
2. Введение в сустав прибора артроскопа с необходимыми инструментами через отверстие.
3. Точная оценка степени поражения в костной структуре.
4. Идентификация элементов, подлежащих удалению.
5. Извлечение хлопьев и обрывков хрящевой ткани иглой большого диаметра.
6. При необходимости — внутрисуставная безболезненная шлифовка гиалинового хряща.
7. Лаваж суставной полости (промывание стерильными растворами).
8. Введение лекарств (НПВС, хондропротекторов).
9. Прошивание раны от прокола.

Комплекс лечебных упражнений необходимо согласовать с врачом-реабилитологом.

В первые 2—3 дня после процедуры нормой считается отекание тканей в области надреза. Медицинская консультация требуется в случае обширного отека, который не исчезает после 3 суток

Мерами предосторожности выступает ограничение активности пораженной конечности после дебридмента на первое время. Полной объем движений восстанавливают постепенно начиная с несложных упражнений

Курс лечебной физкультуры индивидуально разрабатывает врач-реабилитолог.

Процедура назначается исключительно специалистом и проводится при наличии соответствующих показателей. Дебридмент не принесет никакого эффекта на начальных стадиях развития артроза и при запущенных случаях болезни. Золотой серединой в этом вопросе считается 2-я стадия артроза, когда сустав уже имеет морфологические патологии, но ткани хряща еще более-менее сохранены.

Перечень симптомов, при наличии которых показана санация коленного сустава:

• болевой синдром в области колена при длительном пребывании в статическом положении или размеренной ходьбе;
• ощущение быстро проходящей скованности конечности после сна;
• появление хромоты при движениях;
• иглообразное разрастание костной ткани в суставной области;
• повреждение мениска;
• гиперплазия синовиальной оболочки;

Показанием к операции считается необходимость использовать опорные предметы при передвижении.

В сравнении с ней артроскопический дебридмент коленного сустава — это щадящая процедура, которая часто проводится на начальной стадии развития артроза.

В чем заключается их суть, каких эффектов они позволяют добиться и когда они бывают особенно необходимы?

В результате хрящ становится шероховатым и разволокняется, что приводит к ухудшению его функции и травмированию некоторых суставных областей, а это, в свою очередь, влечет дальнейшее прогрессирование артроза.

Поскольку такая операция предусматривает удаление нежизнеспособных и патологически измененных участков хряща, она позволяет замедлить течение болезни и устранить некоторые ее симптомы.

Артроскопический дебридмент и лаваж коленного сустава

Многие болезни коленей приводят к разрушению хрящей суставов. Ткань воспаляется и распадается на кусочки, которые становятся причиной различных проблем. На начальных стадиях артроза могут быть рекомендованы вспомогательные процедуры – дебридмент и лаваж коленного сустава.

Дебридмент коленного сустава. Это инвазивная процедура очищения от патологических тканей.

С помощью хирургического инструмента и оборудования в сустав вводят артроскоп для оценки состояния, в котором находятся суставные поверхности большеберцовой и бедренной костей.

Во время процедуры удаляют плотные образования, которые нарушают работу сустава. Одновременно можно убрать наросты на кости, возникшие в результате воспаления.

По показаниям вместе с дебридментом выполняют лаваж коленного сустава. Это промывание структуры от микроорганизмов и загрязнений посредством специальных стерильных растворов. Врач удаляет из суставной полости свободные патологические образования небольшого размера. В результате уменьшается воспаление.

Показания и противопоказания к процедуре

Артроскопический дебридмент коленного сустава назначают при воспалении суставной полости.

• Суставная мышь – образование, которое формируется при воспалении хрящевой ткани. Возникает, когда часть воспаленной ткани откалывается и перемещается в полости сустава. Процесс сопровождается выраженной симптоматикой, нарушает функции колена.
• Артриты бактериальной и вирусной природы, которые имеют явные признаки воспалительного процесса с накоплением гноя.
• Артроз коленного сустава с высокой степенью разрушения хрящевой ткани. Самые высокие результаты – при болезни второго типа.

Показанием к проведению операции являются сильные боли в суставе при движении, плохая подвижность и скованность, выраженная хромота, когда не обойтись без трости при ходьбе. Для точного определения целесообразности санации назначают МРТ и рентген. Диагностические методы позволяют увидеть развитие остеофитов и степень хрящевого разрушения.

Среди диагностических показаний:

• травмы связок, сухожилий, менисков;
• ревматоидный артрит;
• деформирующий остеоартроз;
• переломы внутри суставов;
• воспаления суставной сумки;
• вывих надколенника;
• опухолевые образования;
• некроз структур.

Противопоказания

Артроскопический дебридмент коленного сустава не проводится, если сустав полностью неподвижен по причине сращивания костных и хрящевых тканей. Метод не применяют при сахарном диабете в декомпенсированной стадии, хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, ранах и травмах с кровоизлиянием в сустав, при наличии гнойных очагов в зоне колена.

Подготовка

Несмотря на малую травматизацию, процедура является хирургическим вмешательством, поэтому необходима подготовка:

• консультация терапевта, анестезиолога;
• ЭКГ;
• коагулограмма;
• анализ крови и мочи;
• диагностические исследования, касающиеся заболевания сустава.

Техника проведения

Операцию проводят под анестезией, которую подбирают с учетом чувствительности пациента к препаратам, показаний и времени операции. Применяют эпидуральную, местную анестезию и общий наркоз. При нормальном протекании операция длится около 1 часа.

• На бедро пациента накладывают жгут для уменьшения кровотока в суставе.
• В районе колена делают 3 разреза 4-7 мм для введения инструментов.
• Выполняют очищение и промывание.
• Извлекают инструментарий и откачивают физраствор.
• При необходимости вводят раствор антибиотиков и противовоспалительных препаратов.
• На разрезы накладывают стерильные повязки, которые снимают через три дня и закрывают пластырем.
• На колено накладывают давящую повязку, прикладывают лед.

К преимуществам лаважа колена и дебридмента относят короткий период восстановления функций сустава, отсутствие долгой иммобилизации гипсом, короткий прием обезболивающих средств. Возможно проведение операции под местной анестезией. При высокой эффективности стоимость хирургического вмешательства ниже открытой операции.

Период реабилитации

Пациент находится в стационаре в течение двух суток. В это время могут быть назначены анальгетики, чтобы исключить воспаление. На третий день можно вставать, а спустя неделю – полностью нагружать ногу. С первого дня рекомендуют ЛФК. Также назначают массаж, холодные компрессы, бандаж для фиксации колена.

Нагрузку на ногу чередуют в соответствии с назначением врача. В лежачем положении колено должно быть выше уровня груди. Чтобы восстановить тонус мышц, проводят физиотерапию.

Восстановление после артроскопии

В первые дни после операции необходимо держать ноги в приподнятом состоянии. Также необходимо прикладывать к колену лед. Данные манипуляции уменьшают отек колена и облегчают боль.

После артроскопии коленного сустава на колено накладывается марлевая повязка. Необходимо сохранять повязку в чистом и сухом виде. Хирург при выписке сообщит каким образом можно принимать душ и как часто приходить на перевязку.

Повязка на коленный сустав

Через несколько суток после процедуры лечащий врач проведет осмотр, проверит насколько хорошо идет восстановление и назначит индивидуальную программу.

— вид проведенной артроскопии;

— наличие автоматической или ручной коробки передач;

— уровень болей в коленном суставе;

— используются ли для снятия боли понижающие реакцию лекарства.

Обычно пациентам разрешается садиться за руль через 1-3 недели после проведенной артроскопии.

Для облегчения болевых ощущений врачом назначаются обезболивающие средства различного спектра действия. Также могут назначаться лекарства, уменьшающие риск возникновения послеоперационных тромбов.

Необходимо постоянно, на протяжении нескольких недель после операции, делать лечебную физкультуру для коленного сустава. Упражнения помогут улучшить движения в колене и укрепить мышцы вокруг сустава.

Лечебная гимнастика и упражнения играют существенную роль в выздоровлении. От нее во многом зависит итог операции.

После хирургической операции на коленном суставе, как и после любого другого оперативного вмешательства, возможны риски различных осложнений. Осложнения возникают не часто и достаточно хорошо лечатся.

— инфекции;

— образование сгустков крови (тромбов);

— скопление крови в коленном суставе.

— лихорадочное состояние;

— озноб;

— покраснение и жар в коленном суставе;

— постоянные болевые ощущения;

— существенное опухание коленного сустава;

— усиление болевых ощущений ниже колена.

12.06.2018

Артроскопию коленного сустава назначают для диагностики заболеваний или устранения повреждений – разрыва связок, травм мениска и других. Это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое позволяет устранить патологии на ранних или поздних сроках. Основной плюс операции – незначительное травмирование тканей в ходе процедуры и быстрое восстановление.

Холодноплазменный дебридмент в лечении дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава

Лечение пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями коленного сустава является актуальной проблемой современной ортопедии. Одним из путей ее хирургического органосохраняющего решения является так называемый дебридмент, или санация пораженных участков суставного хряща. В основе этой операции лежит удаление нежизнеспособных и поврежденных участков гиалинового хряща, вызывающих различные механические нарушения во взаимодействующих между собой отделах сустава.

Современные способы дебридмента — механический, лазерный и холодноплазменный, применяемые при различных степенях повреждения гиалинового хряща, основаны на устранении механических нарушений непрерывности суставных поверхностей, аккуратном сглаживании неровностей, разволокнений, удалении свободно отделяющихся и нефиксированных фрагментов или лоскутов хряща, препятствующих нормальной функции и поддерживающих воспалительный процесс.

Для холодноплазменной обработки очагов поражения в ходе санационной артроскопии коленного сустава мы используем аппарат последнего поколения Atlas (ArtroCare, США) с 17 новейшими электродами, не имеющими аналогов по эффективности и безопасности, позволяющий осуществлять обработку тканей сустава холодной плазмой в температурном интервале 45-65 °С. С 2008 года изучены результаты лечения 115 больных в возрасте от 35 до 55 лет. Обобщение полученных данных показало преимущество холодноплазменного дебридмента аппаратом Atlas (ArtroCare, США) по сравнению с механической и стандартной электрокоагуляцией в виде простоты использования, доступности воздействия во всех отделах сустава, достижения более гладкой поверхности гиалинового хряща. Оптимальными показали себя 5-7 энергетические уровни.

Хорошие результаты получены в 87,8 % (101 пациент), удовлетворительные — в 8,7 % (10 пациентов), неудовлетворительные — в 3,5 % (4 пациента). Неудовлетворительные результаты лечения были связаны с тяжелым дегенеративно-дистрофическим поражением коленного сустава и контактным воздействием электрода на обрабатываемую поверхность хряща в период освоения методики.

1. Холодноплазменный дебридмент является современным малотравматичным методом, позволяющим снизить продолжительность операции, уменьшить сроки послеоперационной реабилитации и восстановления профессиональной работоспособности.
2. Контактный способ обработки повреждений гиалинового хряща в неконтролируемых режимах чреват развитием термального некроза окружающего и подлежащего здорового хряща и субхондральной кости.
3. Наиболее эффективным и безопасным методом обработки поражений гиалинового хряща являются 5-7 энергетические уровни.

С. М. Костюшев, С. М. Слостин ФГУ «1586 ОВКГ МВО» МО РФ, г. Подольск

http://nogostop.ru/koleno/debridment-kolennogo-sustava-provedenie-operacii-s-lavazhem.html

http://sustav.space/sustav/debridment-kolennogo-sustava.html

http://medbe.ru/materials/khirurgiya-kolennogo-sustava/kholodnoplazmennyy-debridment-v-lechenii-degenerativno-distroficheskikh-porazheniy-kolennogo-sustava/

Как проводится манипуляция?

Вмешательство проводиться под анестезией, и что немаловажной — под местной. В качестве основного инструмента хирург использует артроскоп, поэтому правильнее процедуру стоит называть, как артроскопия коленного сустава

Через небольшое рассечение вводиться прибор и производиться обработка поврежденного сустава. В первую очередь иссекаются незначительные неровности, хлопья. Позже производиться устранение наростов — остеофитов.

Подобная манипуляция возвращает естественную гладкость поверхности хрящевой ткани, что благотворно влияет на подвижность, тем самым устраняя воспалительный процесс. В качестве вспомогательных процедур могут быть проведены — лаваж или дополнительное промывание с применением антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

Заканчивается манипуляция наложением швов. Примечательно, но после вмешательства, уже через неделю возможно полное исчезновение болевого синдрома и отека. Лишь первые дни, чаще всего 72 часа, показан тотальный покой оперированного сустава.

Важно учитывать тот факт, что дебридмент станет отличным вариантом в устранении болевого синдрома при артрозе. Но, для того, чтобы побороть столь неприятное заболевание необходим комплексный подход и проведение дополнительного обследования

Последнее позволит выявить первопричину, пусковой механизм, который и приводит к появлению заболевания в организме.

Поэтому, при появлении первых тревожных симптомов в суставах, необходимо уделить внимание здоровью. Не стоит медлить с визитом к врачу и заниматься самолечением, которое только увеличит время к выздоровлению

Ведь куда проще предотвратить развитие болезни, чем лечить ее запущенную форму и прибегать к радикальным методам.

1 Когда не обойтись без операции?

Оперативное вмешательство при гонартрозе может потребоваться, когда консервативная терапия (прием лекарств) становится неэффективной.

Показания к операции:

1. Невозможность унять боль в суставе при помощи обезболивающих. Если облегчить состояние помогает только блокада, то операция тоже необходима, поскольку часто ставить блокады вредно для здоровья.
2. Частичная или полная иммобилизация сустава (анкилоз, невозможность сгибать-разгибать колено в полной амплитуде). В этом случае чаще всего проводится эндопротезирование.
3. Присоединение инфекции, образование гнойных полостей в суставе.
4. Внутренние повреждения сустава, скопление костных обломков в хрящевой полости.
5. Тяжелые деформативные изменения хряща. В этом случае операция проводится в попытке устранить деформацию.

Операции при артрозе колен являются отработанной методикой лечения, и в большинстве случаев облегчают состояние пациента. Их делают далеко не каждому больному: до хирургического вмешательства доходят только самые запущенные случаи, когда альтернативы уже нет.