Артрозо-артрит коленного, тазобедренного, голеностопного и плечевого суставов

Традиционная терапия

Лечебные меры определяются в врачом с учетом таких факторов, как причина заболевания, стадия, возраст пациента, индивидуальные особенности течения, наличие других хронических болезней.

Лечение будет направлено на ликвидацию основного недуга, второстепенным явлением которого стал артрит. Вместе с этим больному припишут ряд препаратов, замедляющих разрушения сустава, способствующих регенерации тканей, снимающих болевой синдром:

1. Хондропротекторы – Алфутоп, Артрадол, Артра, Глюкозамин. Они прекрасно восстанавливают клетки, поддерживают оптимальный уровень внутрисуставной жидкости.

2. Нестероидные противовоспалительные средства внешнего и внутреннего применения.

3. Если имеет место инфекция, пациенту назначают курс антибиотиков для ее уничтожения (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды). После этого состояние больного значительно улучшается, но прием таких препаратов должен проводиться в строгом согласовании с лечащим врачом. Самовольное сокращение или продление курса чревато серьезными последствиями для организма.

4. Цитостатики. Их применяют достаточно редко, только при активной фазе течения артрита ревматоидной формы. Они призваны усилить защитные функции организма в борьбе с болезнью.

5. Мази и кремы помогают справляться с болью, многие обладают прохлаждающим эффектом.

Отдельным пунктом врачи выделяют изменение способа жизни пациента, физиотерапевтические процедуры и диету. Во-первых, больной должен полностью отказаться от вредных привычек (принятия алкоголя, курения)

Нагрузку на пораженный сустав необходимо минимизировать, при ходьбе использовать трость, при этом важно посещать физиотерапевта, который подскажет ряд упражнений для выполнения в домашних условиях. Они помогут ускорить обменные процессы, улучшат кровообращение, тонус мышц

Из дополнительных мер отмечают:

• Парафино- и озокеритную терапию. При этом сустав прогревается, в него попадают множество полезных веществ – это очень хорошее дополнение к основному лечению.
• Плавание. Хорошо разгружает всю опорно-двигательную систему и суставы, в частности, улучшает активность организма.
• Курс массажа. Восстанавливает кровоток, ускоряет регенеративные процессы. Применим в периоды отступления боли.
• На начальной стадии артрит ступни хорошо отзывается на ношение ортопедической обуви и специальных отрезов, стелек, вкладок, которые призваны остановить деформацию большого пальца, равномерно распределить нагрузку на стопу.

Если вышеперечисленные меры не принесут облегчения состоянию больного – врач назначает лечение гормональными препаратами. Часто в виде инъекций прямо в полость сустава.

Диета при артрите

Это одна из основных частей лечения. Без ее соблюдения успешность терапевтических мер может быть сведена к нулю. Особенно это касается подагрического артрита пальцев ног, когда сустав разрушается вследствие нарушения обмена веществ (излишнего скопления мочевой кислоты в организме, оседания ее кристаллов на поверхности хрящей), и очень часто при этом страдает большой палец стопы.

Принципы питания при артрите касаются следующего:

1. Ограничение потребления мясных и рыбных блюд, субпродуктов, так как они богаты пуринами, которые провоцируют развитие подагры.

2. Полный отказ от продуктов с синтетическими добавками: консервов, колбас, копченостей.

3. Существенное ограничение потребления соли и продуктов с ее высоким содержанием.

4. Вредными в период лечения являются все жидкости, кроме чистой воды и молока: газировки (даже не сладкие), чай, кофе, алкоголь.

5. Цитрусовые.

6. Конфеты и прочие сладости.

Что касается рекомендованной пищи, то к таковой относят:

• Молоко, кисломолочные продукты. Небольшое количество их в ежедневном рационе обогатит организм кальцием и не допустит скорого разрушения костей.
• Яйца. Они также богаты кальцием и многими другими полезными элементами. Но их рекомендуют потреблять в строго ограниченном количестве людям в возрасте, так как в них присутствует вредный для такого периода холестерин.
• Сырые овощи. Обогащают организм нужными витаминами и микроэлементами, улучшают функцию иммунитета.
• Зелень. Кроме множества полезных веществ в их составе они препятствуют образованию раковых клеток.

Диагностика

При наличии специфических симптомов диагноз можно установить при визуальном осмотре и опросе больного. Однако для подтверждения диагноза потребуются инструментальные исследования.

При облитерирующем эндартериите применяются следующие методы:

• капилляроскопия – неинвазивный метод исследования капилляров с помощью специального микроскопа;
• осциллография – регистрация величины пульса артерии конечности при различной степени её сдавливания;
• артериография – разновидность ангиографии, рентгенологическое исследование артерий с введением в просвет сосуда контрастного вещества;
• реовазография – функциональное исследование для диагностики циркуляции крови в нижних конечностях, основанное на воздействии на участки тела высокочастотного тока и регистрации уровня сопротивления сосудов и тканей.

Облитерирующий эндартериит необходимо дифференцировать в первую очередь с атеросклерозом. Атеросклерозом страдают, как правило, люди пожилого возраста, при этом патологические процессы затрагивают преимущественно крупные артерии, поражение сосудов носит общий распространённый характер. Эндартериит же сегментарно поражает мелкие артериальные сосуды конечностей. Нарастание симптомов при атеросклерозе происходит гораздо медленнее, при поражении периферических сосудов обычно страдают обе ноги. Эндартериит протекает более остро, и чем моложе человек, тем быстрее наступает трофическая стадия.

Также облитерирующий эндартериит дифференцируют с хронической венозной недостаточностью (при варикозе вен из-за застоя крови боль увеличивается в положении стоя), с артритом, артрозом, миозитом, фасцикулитом. Во всех этих случаях отсутствует нарушение магистрального кровообращения, сосуды находятся в нормальном состоянии.

Причины возникновения и патогенез

Факторы риска и причины развития заболевания:

• пол и возраст человека. Как правило, первые симптомы наблюдаются у людей в возрасте 40 лет, чаще подвержены развитию патологического процесса женщины;
• интоксикация организма;
• употребление спиртных напитков, курение и другие вредные привычки;
• лишний вес;
• несбалансированное питание;
• болезни аллергического характера;
• сидячий образ жизни;
• травмы суставов;
• аутоиммунные процессы;
• инфекционные заболевания хронического характера;
• регулярные спортивные или профессиональные нагрузки;
• нейрогенные нарушения;

Также влияние оказывают эндокринные заболевания, плохой обмен веществ, патология сустава врожденного характера, операции, венозные заболевания.

Источники развития

К ключевым предпосылкам формирования артрозов плюснефаланговых суставов относят нестабильность процессов обмена, проблемы с циркуляцией крови в районе хрящевых и костных структур сочленения. Недостаточное поступление полезных компонентов замедляет восстановительные процессы, вызывая снижение показателей упругости хряща.

Результатом дисфункции становится истончение, высыхание и растрескивание дисков. Сужение межсуставных просветов провоцирует нарушение свободных движений, увеличивает силу трения в суставном аппарате. При отсутствии лечения хрящевая прослойка разрушается, на поверхности костей образуются остеофиты — неравномерные наросты.

Проблема чаще встречается у пациентов после 45 лет — у которых проходит естественный процесс старения тканей. Такая форма болезни называется первичной или идиопатической.

Вторичный форма заболевания развивается у молодежи, главные предпосылки его возникновения представлены:

• нарушениями гормонального равновесия, с последующими отклонениями в процессах метаболизма;
• аутоиммунными патологиями, провоцирующими атаки на собственные клеточные структуры;
• изменением функциональности эндокринного отдела, включая сахарный диабет, гипертиреозы, гипотиреозы;
• травмами в районе связочно-костного отдела стопы;
• отклонениями врожденного или приобретенного характера – плоскостопием, косолапостью;
• генетическим фактором — предрасположенностью к формированию изъянов стопы;
• укорочением нижней конечности из-за дисплазии сочленений, травматизаций;
• излишками массы тела – вес приводит к постоянным перенагрузкам всех суставов нижних конечностей;
• неудобной, тесной обувью, высокими каблуками – одна из причин, по которой заболевание чаще встречается у женского пола.

Патология тесно связана с продолжительным пребыванием на ногах – у представителей отдельных профессий.

Особенности хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство показано на поздних стадиях патологии плюснефалангового сустава. Для избавления от болевого синдрома выполняется артродез и сустав обездвиживается. В ходе хирургического вмешательства удаляются наросты и вносится корректив в области плюснефалангового сустава.

Анатомически правильное положение плюснефалангового сустава при артрозе фиксируется при помощи фиксаторов до момента, пока не происходит полное сращение костей. После операции средний срок реабилитации составляет 3 месяца. Полностью восстановить подвижность сустава операция не может, но излишнее трение в месте плюснефалангового сустава прекращается и болевой синдром отступает.

Сегодня существует множество вариантов хирургического лечения, позволяющих улучшить состояние плюснефалангового сустава. Врач может выбрать проведение хейлектомии, при которой удаляются остеофиты, укорачивается плюсневая кость с фиксацией в нужном положении.

Может быть принято решение о необходимости хондропластики, при которой проводится замена хряща имплантатом.

Недостатком эндопротезирования является ограниченный срок протеза.

Симптомы

Как заподозрить у себя это комплексное заболевание суставной ткани? Симптоматика здесь такова:

• боли в области сустава;
• периодически, даже при небольшом движении может появляться хруст;
• красота кожных покровов в месте заболевания;
• резкий скачок температуры, появившийся без симптомов других заболеваний;
• интоксикация – в редких случаях, когда стадия развития недуга уже серьезная.

Врачи идентифицируют тяжесть заболевания в зависимости от степени поражения. Стадии болезни всего три. 1 — болевые ощущения очень слабые и появляются периодически. Мало кто из пациентов считает необходимым посетить врача для постановки диагноза и получения квалифицированной помощи, хотя артроз 1 степени эффективно лечится консервативными методами.

Боли становятся ярко выраженными. При движении ногой или рукой человек чувствует непривычную тяжесть. Амплитуда движений также снижается. При нагрузках на сустав может быть заметно увеличение его размеров. Так, при локализации на голеностопе увеличивается кость большого пальца, который на своде является решающей точкой при ходьбе. Лечение артроза 2 степени не всегда позволяет вернуть состояние костей в состояние, которое было у пациента ранее.

Даже привычные движения приносят боль. Деформация костей может быть заметно выражена, что говорит о внутреннем разрушении сустава. Заболевание может распространиться на смежные суставы. Болевые ощущения при этом заболевании в первое время непостоянные. Они могут совершенно исчезнуть и появиться только при нагрузке. В дальнейшем боли приобретают хронический, постоянный характер.

В основе терапии – прием противовоспалительных препаратов, количество которых в современной фармацевтике очень много

Терапия артрозо-артрита

Лечение заболевание направлено на устранение всех симптомов, предупреждение его распространения на здоровые ткани. Для снижения нагрузок на пораженный артрозо-артритом сустав пациентам рекомендуется снизить двигательную активность, а при ходьбе использовать трость. Также показано ношение ортопедических приспособлений — наколенников, налокотников, эластичных ортезов для коленного, тазобедренного, плечевого, голеностопного сочленений.

Медикаментозное лечение

Так как пациенты обычно обращаются к врачу с жалобами на боли, им назначаются препараты с анальгетическим действием. При слабых дискомфортных ощущениях применяются обезболивающие мази, гели, кремы Вольтарен, Фастум, Кетопрофен. Для устранения острых болей используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в форме инъекций — Мовалис, Ксефокам, Ортофен.

Справиться с болезненностью средней выраженности можно с помощью таблеток НПВС. Это Целекоксиб, Эторикоксиб, Кеторол, Найз, Диклофенак.

Препараты для терапии артрозо-артрита	Наименования лекарственных средств	Терапевтическое действие
Глюкокортикостероиды	Метилпреднизолон, Дипроспан, Дексаметазон, Триамцинолон	Снижение выраженности болей и воспаления
Миорелаксанты	Сирдалуд, Толперизон, Баклофен, Мидокалм	Расслабление скелетной мускулатуры
Препараты с витаминами группы B	Мильгамма, Комбилипен, Нейробион, Нейромультивит	Улучшение трофики и передачи нервных импульсов в ЦНС
Согревающие мази и гели	Капсикам, Финалгон, Випросал, Апизартрон	Улучшение кровообращения, устранение болей
Хондропротекторы	Артра, Дона, Структум, Терафлекс, Хондроксид	Частичное восстановление хрящевых тканей

Хирургическое вмешательство

При тяжелых повреждениях проводится замена эндопротезами тазобедренных или коленных суставов.

Если артрозо-артритом поражен голеностоп, то пациенту показан артродез, заключающийся в полном обездвиживании сочленения. В последнее время в терапии используются стволовые клетки. Они замещают собой разрушенные участки хрящей, активизируют их регенерацию.

Слева — здоровый сустав, справа — пораженный коксартрозом.

Диета

Диета не является методом терапии артрозо-артрита. Лечебное питание рекомендовано только пациентам с лишним весом для снижения нагрузок на больные суставы. Диетологи советуют им ограничить ценность дневного рациона 2000-2500 килокалорий. Из него следует исключить кондитерские изделия, выпечку, жирное мясо. Вместо них следует есть кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты.

ЛФК и гимнастика

Занятия лечебной физкультурой начинается сразу после купирования острых болей и воспаления. Упражнения врач ЛФК подбирает индивидуально для каждого пациента. В процессе тренировок в больном суставе улучшается кровообращение, происходит постепенное укрепление мышечного каркаса.  Упражнения необходимо выполнять 1-2 раз в день. Движения должны быть плавными с правильным дозированием нагрузок на сустав.

Массаж

Для улучшения подвижности сустава, укрепления мышц, устранения болезненных ощущений пациентам показан классический, точечный, сегментарный, баночный массаж. Оздоравливающие процедуры проводятся 2-4 раза в неделю в течение месяца, а затем следует 10-дневный перерыв.

Народные средства

Артрозо-артрит — медленно, но неуклонно прогрессирующая патология. Справиться с ней с помощью растираний, компрессов и настоев нельзя. Только после проведения основной терапии на этапе ремиссии врачи разрешают использовать травяные чаи с ромашкой, лимонной мятой, зверобоем для улучшения психоэмоционального состояния.

Суставная щель коленного сустава

По своему обыкновению, суставная щель коленного сустава — имеет особенность сужаться, при таких заболеваниях, как — гонартроз, остеоартроз колена.

Исследования показали, что это приводит к еще более быстрому и масштабному износу хряща, снижению упругости и эластичности хрящевой ткани, а так же постепенному ее разрушению. Совестно с вышеперечисленными процессами, идет деформация и перестройка костной ткани коленного сустава. Происходит образование шипов, ограничивающих двигательные функции в организме человека. Движение ограничено, а больной переживает сильные боли. Если не лечить сопутствующие заболевания, может развиться необратимый патологический процесс. Произойдет полное разрушение хрящевой ткани, обнажение костей, образовании шипов и деформации.

Чтобы проверить, нет ли суставных заболеваний, нужен снимок сочленения в норме. По лабораторным данным — суставная щель коленного сустава норма составляет — РСЩ в латеральном мениске 6-8 мм, медиального — 4-6 мм, РСЩ плюснефаланговых суставов в диапазоне — 2-2,5 мм.

Итак, как определить качественный рентгеновский снимок:

• Оба мыщеблока бедренной кости, а точнее их аксиальные стороны, должны быть симметричны;
• Межмыщелковые возвышения должны располагаться по центру межмыщелковой ямы;
• Вероятность осмотра надколенного бедренного сочленения и бугорков большой берцовой кости;
• Контуры надколенника накладываются на центральную часть метаэпифиза бедренной кости;
• Маскирование головки частичным образом у малой берцовой кости метаэпифизом большой берцовой кости (в соотношении на 1/3 поперечного размера);

На расстоянии поверхностей костей на рентгене видна суставная щель, называемая — рентгеновская. Она носит такое название, потому, что видна только на рентгене — в виде полупрозрачной полоски между поверхностями, так как заполнена хрящом и прослойкой.

Контуры рентгеновской щели, внутренние и наружные, имеют разную кривизну в прямой и проекции. Именно потому, они не могут распознаваться — как идеально ровная и цельная линия на одном снимке. Снимок, который выполнялся в условиях максимального разгибания колена — считается стандартизированным для передней и задней проекций. Он дает возможность провести исследование в области передней области щели сустава.

Снимки прямого плана, сделанные под углами в 30° — уложение Шусса или в 45° — укладка Фика, делаются для проведения оценки состояния задней области. На таком уровне в большинстве случаев и происходит обнаружение повреждений отделов костей субхондральной области, так называемые — остеонекрозы, а так же повреждения хрящевых структур — остеохондриты.

Такого рода укладки чашечки колена дают возможность обнаружить инородные свободные тела в суставной полости, которые образуются в результате повреждений хрящей и тканей.

Диагностика

Опытной диагност заподозрит развитие плюснефалангового артроза при внешнем осмотре стопы. На патологию указывают развивающаяся вальгусная деформация, отечность большого пальца, подгибание стопы при ходьбе. Для подтверждения диагноза проводятся инструментальные исследования. На рентгенологических снимках заметны сформировавшиеся остеофиты, уменьшение размера суставной щели, обызвествленные участки. При необходимости назначается КТ или МРТ. Эти методы наиболее информативны для обнаружения поражений связок, мышц и сухожилий. Проводятся и лабораторные исследования:

• общие анализы крови и мочи, результаты которых помогут оценить общее состояние здоровья человека;
• биохимические анализы для подтверждения или исключения ревматического поражения, эндокринных расстройств, нарушений обмена веществ, в том числе подагры.

Исследование синовиальной жидкости помогает установить инфекционное происхождение воспалительного процесса. По его результатам можно определить вид болезнетворных бактерий и их чувствительность к антибактериальным препаратам.

Артрит плюснефалангового сустава стопы: особенности и методы лечения

Ревматолог высшей категории Олег Валентинович

50452

Дата обновления: Февраль 2020

Первый плюснефаланговый сустав – это достаточно крупное сочленение, обеспечивающее подвижность большого пальца.

Этот сустав ежедневно выдерживает колоссальные нагрузки, так как большой палец играет ведущую роль в движении стопы при ходьбе.

Артрит плюснефалангового сустава – это распространенное воспалительное заболевание, встречающееся преимущественно у женщин. Патология характеризуется отеком и болевым синдромом и приводит к нарушениям походки.

Медикаментозные методы лечения и физиотерапия

В первую очередь необходимо обездвижить сустав и снизить нагрузку на него. С этой целью пациенту необходимо носить специальный жесткий фиксатор. Далее в терапии артрита плюснефаланговых суставов применяется медикаментозное лечение.

Основу терапии составляют нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды. Эти препараты устраняют болевой синдром, уменьшают отек и купируют воспалительный процесс.

Кортикостероиды вводятся в полость сустава в условиях стационара, самостоятельно делать уколы нельзя.

Для восстановления нормального движения синовиальной жидкости и кровообращения в воспаленной области применяются аппаратные методы – электрофорез, магнитотерапия, УВЧ. Также нередко назначают мануальную терапию и ЛФК.

Народная терапия и диета

Лечить сочленения ног при артрите плюснефалангового сустава стопы можно и народными методами. С этой целью применяют:

• растирания настойкой сирени;
• мазь с прополисом собственного приготовления;
• мочегонные отвары и настои;
• компрессы с водочной настойкой индийского лука.

Для уменьшения отека рекомендованы мочегонные средства – настой петрушки, отвар шиповника, чай из листьев брусники. Народные методы будут эффективны, если применять их в дополнение к медикаментозному лечению и физиотерапии.

Наравне с народными средствами больному показана диета. Если подтвердилась подагра, необходимо придерживаться особого рациона, из которого исключены все продукты, повышающие уровень мочевой кислоты. Во всех остальных случаях необходимо отказаться от продуктов-аллергенов, солений, копченостей, жирной и тяжелой пищи.

Советы по профилактике

Правильный подбор повседневной обуви предотвратит появление артрита плюснефалангового сустава стопы

Так как воспаление плюснефалангового сустава во многом обусловлено особенностями нагрузки на эту стопу, от этого заболевания не застрахован ни один человек. Для профилактики артрита необходимо:

• не допускать появления лишнего веса;
• правильно подбирать повседневную обувь;
• следить за рационом;
• избегать травм большого пальца ноги.

Повседневная обувь должны быть подобрана по размеру и изготовлена из качественных «дышащих» материалов. Рекомендуется выбирать обувь с умеренным подъемом на небольшом каблуке.

Туфли на шпильках и балетки с плоской подошвой не должны носиться регулярно.

При наличии сколиоза или плоскостопия важно отдавать предпочтение ортопедической обуви, которая обеспечит правильное положение стопы при ходьбе

Причины заболевания

Достоверно выяснить, почему у пациента появляются деформирующие процессы в костных тканях, не всегда удается. Список возможных причин следующий:

• Наличие невралгических проблем у пациента. Если функционирование нервной системы оставляет желать лучшего, то со временем у пациента появляется масса проблем. Отчасти это связано с плохой проводимостью нервных импульсов, которые могут вовремя дать сигнал о происходящих в организме изменениях.
• Инфекционные заболевания. Они никогда не проходят бесследно. Даже ОРВИ или грипп, не говоря уже о гоне или сифилисе, оставляют заметный «шрам» на организме, что является идеальной почвой для развития артрозоартрита. Чем позже будет начато лечение, тем последствия могут быть более плачевными.
• Ослабленный иммунитет. В нормальном состоянии собственных сил организма достаточно для того, чтобы своевременно справляться с небольшими дефектами работы разных систем. При ослаблении иммунитета такой защитной преграды нет, и артрит с артрозом – лишь одна из возможных проблем, которые могут появиться у человека.
• Нарушение обмена веществ. Как правило, эта причина – грозный симптом чего-то грозного. Как только функционирование обменного процесса дает сбой, необходимо внимательно следить за своим здоровьем, чтобы вовремя предотвратить последствия. Кстати, нарушение метаболизма может быть вызвано приемом некоторых лекарств и иметь временный характер.
• Смежные диагнозы – заболевания костной системы. К ним относятся остеоартроз, остеопороз и множество других. Все они подтачивают и ухудшают нормальное функционирование суставной ткани, тем самым провоцируя более грозные осложнения.
• Переохлаждение. Переохлаждение само по себе является провоцирующим фактором для возникновения многих заболеваний. Этот процесс можно сравнить со снижением местного иммунитета. В данном случае при снижении температуры нормальное протекание всех процессов нарушается, питание замедляется, равно как и регенерация клеток удлиняется.
• Ношение неудобной обуви. Описать этот процесс можно как постоянная, длительно протекающая деформация стопы, которую человек проводит самовольно. Особенно часто это касается женщин, которые безуспешно пытаются влезть в красивые туфли на размер меньше. Артрозо артрит стопы у них появляется в разы чаще тех, кто не приносит такие жертвы в угоду моде.
• Травмы кожи в области суставов. Чаще всего речь идет о травмах рук и ног, поскольку локализация артрозо-артрита – конечности. Так, артрозо артрит голеностопного сустава может появиться вследствие вывиха. К провоцирующим факторам можно отнести длительность восстановительного периода: чем он больше, тем шансы на заболевание более явные.
• Генетика. Больше шансов заболеть у тех, чьи родственники также страдали от этого недуга.

Неправильное или несвоевременное лечение простуды может привести к развитию воспалительного процесса в костной ткани и последующему разрушению костей

Что такое первичное и вторичное заболевание? В первом случае диагноз ставят, когда воспаление и деформация в костной ткани появилась внезапно, без видимой причины. Вторичное заболевание чаще всего развивается на фоне перенесенной инфекции или же после травмы.

Артрозо-артрит плюснефалангового сустава

По частоте локализаций этот диагноз занимает лидирующую позицию. В этом случае патологические процессы поражают переднюю часть стопы. Это связано с тем, что мелкие суставы несут огромную нагрузку. Оно очень часто случается с профессиональными спортсменами (бегуны, футболисты, атлеты), которые двигаются, производят движения ногами, в разы больше обычных людей.

У женщин, которые предпочитают ходить на высоких каблуках, также со временем развивается артрозо-артрит плюснефалангового сустава. Наконец, к этому может привести и врожденное плоскостопие. Дефект, который появляется при артрозе плюснефалангового сустава, выглядит очень не эстетично. Главный симптом, который отмечают эти больные – это увеличение косточки в области большого пальца. Со временем могут искривляться пальцы ног, а над суставами появляются узелки.

На болевые ощущения обращают внимание очень редко, ведь они, так или иначе, постоянно имеются у многих. При несвоевременном лечении болезнь может перейти дальше, и к диагнозам присоединится артроз голеностопного сустава, когда даже простейшие круговые движения стопой будут приносить боль