Серонегативный ревматоидный артрит

Клиническая картина

Серонегативный ревматоидный артрит и что это такое выяснили, теперь нужно разобраться как развивается болезнь. Отличительной чертой этой формы РА является то, что недуг развивается стремительно. Болезнь может проявляться в виде сильной лихорадки, высокой температуры тела. Нередко у больного в крови падает гемоглобин, пропадает аппетит, появляется обильное потоотделение.

Поражает серонегативный РА зачастую крупные суставы. Сперва поражается один сустав, но без лечения воспалительный процесс затрагивает все новые суставы. Развивается серонегативный полиартрит, которому характерно поражение мышц.

Все изменения в состоянии больного начиная с первых дней заболевания, сопровождаются сильной болью в суставе, независимо, имеются ли на тот момент другие нарушения

С самого начала развития РА человека беспокоит боль. Утренней тугоподвижности и ревматоидных шишек нет. При этой форме РА сильно страдают внутренние органы:

• легкие;
• почки;
• печень;
• желудок;
• сердце;
• селезенка.

Симптомы и лечение

Хотя болезнь проходит без последствий для суставов, лечебные мероприятия обязательны. Главные принципы терапии ревматического полиартрита:

• эффективное обезболивание;
• борьба с отеком и воспалением;
• этиопатогенетическое лечение;
• дезинтоксикация;
• профилактика рецидивов;
• симптоматическая помощь.

Проводятся лечебные мероприятия не только в период обострения, но и во время ремиссии, однако их интенсивность сильно отличается. Максимальное обезболивание требуется лишь в момент острого воспаления сустава, затем доза анальгетиков снижается. Для снятия острой боли применяются:

• наркотики и приравненные к ним средства: Промедол, Трамадол, Морфин;
• простые анальгетики: Анальгин, Парацетамол для усиления эффекта других лекарств;
• НПВС – весь арсенал;
• антидепрессанты – для снятия эмоциональной реакции и повышения настроения;
• транквилизаторы — для усиления эффективности и продолжительности действия анальгетиков у лиц, которые слишком эмоционально переносят болевые ощущения.

Основную роль как при обострении, так и во время ремиссии играют нестероидные противовоспалительные средства. Ниже в таблице рассмотрены основные препараты, их дозировки и способы введения при различных стадиях ревматического полиартрита.

Препарат/особенности	Доза при обострении	Поддерживающая доза	Метод введения при обострении/ремиссии
Диклофенак	150 мг	50 мг	Внутримышечно/внутрь
Кетопрофен	300 мг	100 мг	Внутривенно или внутримышечно/внутрь
Кеторолак	60 мг	20 мг	Внутримышечно/внутрь
Нимесулид	400 мг	100 мг	Внутрь
Декскетопрофен	100 мг	Не применяется	Только парентерально при обострении
Ацеклофенак	400 мг	200 мг	Только внутрь

Для тех пациентов, которые не могут принимать НПВС внутрь, существует альтернатива ректального использования. Однако полностью отказаться от приема нестероидных противовоспалительных средств допустимо при наличии абсолютных противопоказаний, так как эти препараты достоверно ускоряют снятие обострения.

Для уменьшения отека и воспаления требуются гормональные препараты. Они назначаются на короткий срок в период обострения. Обычно назначаются дексаметазон или преднизолон в виде внутривенных инфузий в физиологическом растворе. Для поддерживающего лечения эти лекарства применяются редко, лишь при затянувшихся обострениях.

Нужны ли антибиотики? Этот вопрос является дискутабельным, так как сами бактерии не размножаются в полости сустава. Ревматический полиартрит – это аутоиммунная реакция на микроорганизмы, происходящая по факту их наличия в верхних дыхательных путях. Однако острая боль в суставе возникает из-за того, что бета-гемолитический стрептококк не был полностью уничтожен во время острой респираторной инфекции.

Поэтому при обострении ревматического полиартрита, особенно в сочетании с эндокардитом, назначают антибиотики широкого спектра действия. Наиболее эффективны цефалоспорины и защищенные пенициллины. В дальнейшем профилактика обострений проводится профилактическим введением пенициллинов длительного действия внутримышечно.

Чем еще можно помочь больному? Ниже рассмотрены дополнительные варианты лечения людей с ревматическим полиартритом:

• дезинтоксикация. Обязательно для снятия воспаления назначается обильное питье и плазмозамещающие растворы внутривенно;
• витамины. Используются в комплексной терапии для стимуляции защитных сил организма;
• хондропротекторы. Так как деформация суставов не происходит, то и применение обосновано только у лиц старше 45 лет для профилактики возрастных изменений;
• гимнастика. ЛФК при ревматическом полиартрите в период обострения не применяется, так как желателен постельный режим для скорейшего снятия болевого синдрома. Во время ремиссии лечебная физкультура помогает стимулировать мышцы во избежание их атрофии при частых обострениях;
• физиопроцедуры. Для снятия боли используется УВЧ или лазер на пораженный сустав;
• хирургические манипуляции. Из оперативных вмешательств применима только пункция сустава для удаления экссудата.

Самолечение недопустимо, так как сильный болевой синдром необходимо обязательно купировать для уменьшения негативной реакции нервной системы и улучшения качества жизни.

Cеронегативный ревматоидный артрит

Это заболевание относится к одной из разновидности артритов, но с единственным отличием: в крови пациента отсутствует С-реактивный белок. Серонегативный ревматоидный артрит может развиться вне зависимости от возраста и половой принадлежности, а при отсутствии своевременной терапии возможны различные по тяжести осложнения.

Серонегативный полиартрит

Факторы, провоцирующие развитие серонегативного полиартрита

Это заболевание относят к аутоиммунной группе, что означает неправильную работу иммунной системы, когда собственные антитела, вырабатываемые организмом, воспринимаются, как чужеродные.

Такая реакция может быть вызвана несколькими причинами, среди которых на первом месте стоит генетическая предрасположенность к артритам различного характера.

httpv://www.youtube.com/watch?v=embed/z_qaUwqDEnQ

Второе место занимают негативная экологическая среда и сбои в работе эндокринных желез, а третье место принадлежит стрессовым ситуациям, общему переохлаждению организма и аллергическим реакциям. Кроме того, вероятность того, что полиартрит серонегативной формы будет прогрессировать, резко возрастает у пациентов, старше 40 лет.

Наши читатели рекомендуют

Для профилактики и лечения АРТРИТА наша постоянная читательница применяет набирающий популярность метод БЕЗОПЕРАЦИОННОГО лечения, рекомендованный ведущими немецкими и израильскими ортопедами. Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

Особенности клинического течения

К характерным признакам заболевания относятся:

• воспаление сопровождается ассиметричным поражением суставных сочленений. Как правило, на начальном этапе развития артрита в патологический процесс вовлекаются крупные суставы (колени и локти), а при прогрессировании болезни вовлекаются мелкие суставы (кисти, стопы);
• этот полиартрит отличается от других форм отсутствием утренней скованности движений, а при более глубоком обследовании пациента не наблюдается сильной деформации суставов и характерных для всех артритов ревматоидных узлов;
• в редких случаях диагностика выявляет висцериты и васкулиты. При осложненном течении болезни возможно нарушения в работе почечной системы.

Тем не менее, следует отметить, что полиартрит ревматоидного характера протекает намного легче других форм. При своевременно начатой терапии прогноз на выздоровление благоприятный.

Развитие юношеского серонегативного полиартрита

В отдельную группу выделен о серонегативный юношеский артрит, который поражает детей от 1 года до 15 лет, чаще всего девочек. Заболевание возникает остро, чаще всего с резкого повышения температуры тела, болезненной припухлости в области суставов и общей интоксикации организма.

В первую очередь юношеский артрит симметрично поражает голеностопные, локтевые, тазобедренные и коленные суставы. Ребенка беспокоит болезненность при движении. Впоследствии отмечается мышечная атрофия, контрактуры, лимфадениты.

Полиартрит серонегативной формы в детском возрасте лечится в условиях стационара с соблюдением постельного режима и проведением медикаментозной терапии.

При острой симптоматике юношеский артрит предусматривает прием антигистаминных препаратов (Лоратадин, Эриус и т.д.), а также НПВП (Ибупрофен, Бутадион и т.д.) с одновременным проведением физиопроцедур и витаминотерапии.

Оперативное вмешательство проводится только в случае крайней необходимости.

Во время ремиссии ребенку рекомендуется реабилитационный курс санаторно-курортного лечения, гимнастика и массаж

Важно учитывать, что для того, чтобы не развился юношеский артрит необходимо делать все прививки, соответственно возрасту и прививочному календарю

Лечение

Серонегативный ревматоидный артрит слабо поддается базисной терапии и действию иммуносупрессантов. Кроме того, при выборе эффективного лечения следует учитывать возможность побочных явлений.

Полиартрит предусматривает следующее лечение:

• назначение глюкокортикостероидов (Дексаметазон, Триамцинолон, Преднизолон и т.д.);
• НПВС (Ортофен, Диклофенак, Ибупрофен);
• группа сульфаниламидов (Сульфасалазин, Салазопиридазин);
• иммуносупрессанты (Ремикейд, Метотрексат);
• антибиотики (Миноциклин, Амикацин).

Как и любой полиартрит, серонегативная форма предусматривает обязательное соблюдение лечебной диеты, а также допустимые формы гимнастики и массажа.

Необходимо помнить, что до начала проведения терапии требуется предварительная консультация врача, что позволит в дальнейшем избежать нежелательных последствий. Самостоятельный прием лекарственных средств недопустим!

Этиология заболевания

Серонегативный артрит – поражение суставов, приводящее к нарушению в работе иммунной системы. Возникают аутоантитела, белки, вырабатываемые организмом, действие которых направлено «против самого себя». Данный процесс называется ревматоидным фактором. По наличию или отсутствию специфических белков в анализе крови врачи определяют форму недуга. Положительный результат говорит о серопозитивном, отрицательный (отсутствие ревматоидного фактора) о серонегативном артрите.

Отличие серонегативного и серопозитивного ревматоидного артрита заключается так же в тяжести протекания болезни. Первая форма менее подвержена осложнениям, у пациента редко проявляется внесуставное поражение, симптомы переносятся легче, чем у второй формы. При серопозитивном артрите у пациента нередко возникают тугоподвижность, искривление пальцев, утренняя скованность суставов и эрозивные изменения.

Серонегативный артрит чаще возникает в тазобедренном суставе, нарушается его функциональность уже на ранней стадии развития. По статистике, ¼ часть пациентов (20%), больных артритом, переносят серонегативную форму. Она приводит к следующим сбоям в работе организма:

• У больного нарушается функция суставов;
• Происходит деформация тазобедренного сустава;
• Развивается контрактура (сужение, стягивание);
• Возникает тугая подвижность в работе суставов в утренние часы;
• Появление внесуставных поражений;
• Поражаются межфаланговые, плюснефаланговые, пястно-фаланговые суставы.

Заболевание имеет несколько стадий протекания:

• На начальной (первой) стадии врачи диагностируют только околосуставной остеопороз (плотность костной ткани снижается, со временем происходит уменьшение минерализации);
• После помимо остеопороза возникает сужение соединительной щели;
• На третьей стадии развития добавляется к предыдущим симптомам эрозия костей;
• Четвертая стадия сочетает признаки первых трех, проявляется наличием артропатии, анкилоза соединений.

Ученые много лет выясняют, что становится решающим фактором возникновения болезни. Сегодня врачи говорят о совокупности причин, приводящих к развитию ревматоидного фактора. Среди них:

• Переохлаждение;
• Психоэмоциональные расстройства;
• Нарушения в работе иммунной системы организма;
• Травмы;
• Наследственный фактор;
• Инфекционные поражения суставов;
• Аллергическая реакция;
• Вирусные болезни;
• Внешние неблагоприятные факторы (курение, загрязненная экология).

Симптомы

Своевременная диагностика заболевания – залог выздоровления и потому важно обратиться за помощью к врачу, если пациент выявил у себя следующие симптомы:

• припухлость в области сустава – ревматический тип полиартрита поражает мелкие суставы кисти рук или стоп, переходя на более крупные – локтевые или же коленные, голеностопные;
• пациент ощущает скованность суставов (в особенности по утрам), которая наблюдается в первые пару часов после пробуждения, и после разминки проходит. Это самый яркий и характерный для патологии симптом, наравне с дистрофическими изменениями в суставах;
• формирование над пораженным суставом болезненного выпячивания;
• боль в самом начале развития патологического процесса носит периодический, постепенно приобретая постоянный, характер. Если патология находится в запущенной форме, пациент ощущает настолько сильный приступ боли, что не способен передвигаться, и в итоге становится инвалидом, прикованным к постели;
• деформация пораженного сустава, возникающая в результате разрушения хрящевых тканей. Такой процесс сопровождается скованностью движений и низкой подвижностью суставов, атрофическими процессами, поражающими мышцы, реже (в запущенной форме) полиартрит может проявлять себя постоянными вывихами (см. фото выше).

Следует отметить и то, что среди всех существующих форм ревматических полиартритов врачи в отдельную группу патологических процессов выделяют узловатый вид.

Симптоматика данного вида патологического процесса характеризуется формированием болезненных узелковых новообразований в подкожной клетчатке.

Такие узелковые новообразования могут появляться и исчезать сами, без вмешательства со стороны медиков.

Этиология и патогенез

Причины заболевания на сегодняшний день до конца не выяснены. Согласно научным изысканиям ревматологов, имеются непрямые доказательства инфекционной природы РП: лейкоцитоз и увеличение скорости седиментации эритроцитов в крови пациентов. Предполагается, что инфекция вызывает дефект иммунорегуляторных механизмов (преимущественно у лиц, имеющих наследственную предрасположенность).

Сустав и его заболевания

В результате воспаления происходит патологическая активация иммунного ответа с образованием аутоантител — ревматоидных факторов (РФ) к собственным иммуноглобулинам класса G. Это способствует формированию иммунных комплексов, которые откладываются в тканях и разрушают их. В основе процесса лежит гипериммунная реакция, приводящая к аутоиммунному конфликту в организме. Нарушение вызывает хроническое воспаление, губительно действующее не только на суставы, но и на другие системы.

Провоцирующие факторы

Пусковым механизмом для атакующих агентов могут стать как внешние, так и внутренние факторы. Выделяют три основных источника, имеющих название «ревматологическая триада»:

1. Наследственность (генетическая составляющая).
2. Инфекция (грипп, ангина, острые респираторные заболевания, скрытые инфекции и т. д.)
3. Негативное внутреннее и внешнее воздействие: перегрев, переохлаждение, хронический стресс, химикаты, травмы, курение, длительный прием некоторых лекарств, гормональные сбои и другие.

В результате иммунной атаки утолщается синовиальная оболочка, окружающая сустав. Это приводит к разрушению хрящевой ткани. Связочный аппарат, поддерживающий костно-суставную конструкцию в нормальном положении, становится растянутым, неэластичным и ослабленным, из-за чего деформируется форма структуры.

Диагноз Юношеский полиартрит (серонегативный) ставится женщинам на 72.53% чаще чем мужчинам

Лечение

Ведущими направлениями терапии РП являются:

• супрессия иммунологической гиперактивности и подавление симптомов полиартрита;
• ликвидация внесуставных проявлений;
• предупреждение суставных деформаций и резорбцию костной ткани;
• улучшение жизненного уровня пациента;
• получение ремиссии (либо низкой активности).

Схема терапии

Лечение назначает врач-ревматолог после предварительного обследования. Основу лечения составляет консервативная терапия, своевременное применение которой позволяет добиться исчезновения симптомов у 50% пациентов. Курс приема поддерживающих доз лекарственных препаратов продолжительный. Для достижения цели используют медикаменты:

1. Группа негормональных противовоспалительных средств (НПВП): Мовалис, Вольтарен, Нимесулид, Ибупрофен, Напроксен и другие. Устраняют болезненность и скованность в суставах, но не останавливают деструкцию тканей. Поэтому НПВП используют в комплексе с базисными лекарственными препаратами. Длительный прием может вызвать нарушение работы ЖКТ и кардиоваскулярной систем. Из-за негативных последствий потребление таких лекарств максимально ограничено. Нежелателен одновременный приём двух разных средств данной группы. Препаратом выбора среди НПВП считается Мовалис (селективный ингибитор ЦОГ-2), имеющий минимум побочных эффектов.
2. Глюкокортикостероиды (ГК). Назначают в начале терапии коротким курсом (до полугода в низких дозах) в сочетании с базисными препаратами. Допускаются внутрисуставное введение на любой стадии РП. Prednisolon, diprospan или methylprednisolone требуют грамотного приема по индивидуальной схеме, и используются только после рекомендации лечащего врача.
3. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (базисные). Терапия БМАРП начинается на ранних сроках заболевания. Согласно новейшим рекомендациям, для достижения максимального эффекта используется тактика быстрой эскалации дозы. При отсутствии результата в течение 4 месяцев средство подлежит замене на более эффективное. Возглавляет список препаратов данного раздела Метотрексат. Терапия средства сочетается с фолиевой кислотой. Различают нижеследующие виды.

Синтетические:

• традиционно химические: methotrexatum, sulfasalazine, leflunomide;
• таргетные (целевые): tofacitinib.

Биологические:

• генно-инженерные: Infliximab, remicade, humira;
• биосимиляры (биоаналоги): infliximab, rituximab.

Программа лечения зависит от эффективности средств и переносимости препаратов самим пациентом. Выделяют три основные схемы лечения раннего РП:

1. Монотерапия метотрексатом.
2. Сочетанная: метотрексат + ГК в высокой дозе.
3. Комбинация синтетических болезнь-модифицирующих средств с генно-инженерными.

При достижении ремиссии осуществляется постепенная отмена НПВП, а затем ГК (с титрованием дозы). Последними подлежат плавной отмене БМАРП. Если ремиссия не стабильная, базисные средства рекомендуются пожизненно.

Помимо лекарственной терапии пациентам необходимо пройти курс реабилитации, включающий динамические упражнения и диету. Меню должно включать блюда, богатые протеинами и минералами, особенно Ca, чтобы предотвратить мышечную атрофию. Регулярная физическая нагрузка предотвращают развитие анкилоза и укрепляет мышечный каркас.

Предлагаем видео по теме: Ревматоидный артрит

Источники информации:

• https://cyberleninka.ru/article/n/revmatoidnyy-artrit-1/viewer
• https://cyberleninka.ru/article/n/revmatoidnyy-artrit-sovremennyy-vzglyad-na-problemu/viewer
• https://cyberleninka.ru/article/n/revmatoidnyy-artrit-problemy-lecheniya-na-sovremennom-etape/viewer
• https://cyberleninka.ru/article/n/revmatoidnyy-artrit-osnovnoy-simptom-i-simptomaticheskaya-terapiya/viewer
• http://www.revmo-nadegda.ru/sites/default/files/file_files/1_rev.artrit.pdf
• https://cyberleninka.ru/article/n/o-klassifikatsii-revmatoidnogo-artrita/viewer
• https://medvestnik.ru/content/news/diagnostika_revmatoidnogo_artrita_na_rannih_stadiyah_zabolevaniya.html

Стадии развития и их особенности

Всего существует 4 стадии артрита, и крайне важно начать лечение на первых этапах

Серопозитивный ревматоидный артрит имеет 4 стадии. Первая длится до 6 месяцев и характеризуется образованием и распространением очагов воспаления. При этом прилегающих к суставам тканях уже можно отметить наличие первых проявлений остеопороза – костная ткань становится хрупкой и истонченной. На этом этапе развития заболевания  основные симптомы артрита, боль и скованность, отсутствуют.

На второй стадии пациентов начинает беспокоить снижение подвижности и слабый болевой синдром, появляющиеся с утра и усложняющие выполнение бытовых манипуляций. Остеопороз продолжает развиваться, начинается сужение межсуставного зазора. В местах воспаления могут образовываться отеки.

Третья или развернутая стадия характеризуется заметной деформацией суставов: у пациентов наблюдается плоскостопие при поражении нижних конечностей, кисти рук отклоняются в сторону, пальцы приобретают характерную молоточкообразную форму, заболевание может провоцировать подвывихи. Деформация приводит к распространению воспаления на суставные оболочки с выделением синовиальной жидкости. Скованность и боль становятся заметными и могут беспокоить пациента до 12 часов подряд.

На поздней стадии отмечаются эрозии костей, деформация и дегенеративные изменения суставов достигают максимума, сильно разрастается соединительная ткань, суставы нередко сращиваются, полностью утрачивая подвижность. На четвертой стадии серопозитивного артрита чаще всего возникают осложнения в виде поражения  жизненно важных органов – сердца, печени, почек, желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

На начальной стадии выявить заболевание особенно трудно. Ревматоидный фактор не присутствует в результатах анализов, а внешние симптомы не имеют ярких проявлений. Несмотря на это, постановка диагноза требует от пациента прохождения следующих лабораторных и диагностических исследований:

1. Анализ крови и мочи: в крови могут быть увеличены лейкоциты и высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ), что говорит о протекающем внутри организма воспалительном процессе. Изменения в анализе мочи могут указать на внесуставную форму заболевания с вторичным поражением почек.
2. Рентгенография – основной метод подтверждения диагноза и определения стадии текущего заболевания.

Полиартрит

Причины и симптомы полиартрита

Что такое полиартрит?

Полиартритом называют хроническое воспалительное заболевание суставов. Примечательно, что суставы могут воспаляться как сразу несколько, так и последовательно, один за другим. Полиартрит является довольно тяжелым заболеванием, возникающим из-за множества разнообразных причин. Именно поэтому у людей различаются симптомы и течение болезни, а также методы её лечения.

Общим признаком, объединяющим все разновидности полиартрита, является воспаление ткани сустава, окружающей его (синовальная оболочка).

Причины полиартрита

Полиартрит имеет несколько разновидностей, напрямую зависящих от причин, которые вызывают это заболевание.

Инфекционный полиартрит развивается на фоне какой-либо перенесенной серьезной инфекции. Особенно часто это касается туберкулеза. гонореи и бруцеллеза. Правильное и своевременное лечение основного заболевания быстро устранит опасность инфекционного полиартрита, но если лечение откладывать, это может привести к нарушению работы суставов.

Ревматоидный (ревматический) полиартрит является тяжелым системным заболеванием, быстро распространяющимся на другие органы. Соединительная ткань чаще всего поражается по причинам, не связанным с инфекциями. Это может быть как генетическая предрасположенность, так и неправильный образ жизни, плохое питание и проч.

Псориатический полиартрит поражает преимущественно молодых людей – до 40 лет. Его вызывает псориатическое поражение кожи. Само воспаление суставов (чаще всего – суставов стоп) может возникнуть через 6–8 месяцев после перенесенной болезни.

Реактивный полиартрит является признаком того, что в организме находится очаг какой-либо инфекции, будь то болезнь мочеполовой системы или легких, желудочно-кишечного тракта или нервной системы.

Посттравматический полиартрит развивается после перенесенной травмы: вывиха, трещины сустава или ушиба. Этот вид заболевания опасен возможными осложнениями: воспалением слизистых сумок сустава и появлением водянистого отека вокруг него.

Симптомы полиартрита

Симптомы полиартрита также зависят от его вида и причин. Например, симптомами инфекционного полиартрита являются опухание кожи над пораженным суставом, её покраснение. Подвижность сустава также ограничивается. Для ревматоидного полиартрита характерно легкое начало.

Иногда возможно повышение температуры тела, снижение аппетита и потеря веса. В некоторых случаях ревматический полиартрит приводит к сильному повышению температуры и серьезным заболеваниям других внутренних органов.

Симптомами посттравматического полиартрита является ограниченность движений, ноющая или тупая боль в суставах и мышцах, при движении суставы могут хрустеть. Вследствие попадания инфекции из отека в другие органы и ткани может появиться фурункулез, абсцесс, рожа и проч.

Помимо поражения и деформации суставов, у больных полиартритом может возникнуть мышечная атрофия, уменьшение массы мышц. Полиартрит способен вызывать развитие плоскостопия, деформацию пальцев рук и ног, их отклонение во внешнюю сторону.

Лечение полиартрита

Лечение полиартрита назначается доктором. В случае ревматоидного артрита основное лечение направлено на уменьшение периода обострения. Терапия предусматривает также применение обезболивающих препаратов и глюкокортикоидов. Часто в период обострения полиартрита больным необходима госпитализация.

Рекомендовано также санаторное лечение, направленное на продление периода ремиссии и предотвращения обострений. Домашнее лечение полиартрита предусматривает применение ванн с отваром сосновых шишек и веток, брусники, редьки и эвкалиптового масла. Следует помнить, что в случае обменного полиартрита больному противопоказаны алкоголь, жирные, острые и пряные блюда. Не рекомендуются при данном заболевании также длительные и тяжелые физические нагрузки.