Выбор оптимальной спинальной иглы

Деформация кончика иглы при спинальной пункции

Еще одной технической проблемой субарахноидальной пункции является деформация кончика иглы (особенно игл малого диаметра) при контакте преимущественно с костными структурами.

Тонкие спинальные иглы (27G) используются с целью снижения риска ППГБ (что особенно актуально в акушерской практике, где такие иглы чаще всего и применяются). Деформация кончика иглы затрудняет получение СМЖ при проникновении иглы в субарахноидальное пространство, следовательно, увеличивается количество попыток пункции. Травмирование мозговых оболочек при повторных пункциях, в свою очередь, повышает частоту ППГБ.

Есть данные, что кончики игл Квинке при субарахноидальной пункции деформируются в 15% случаев. Считается, что иглы с кончиком типа «pencil-point» более устойчивы к деформации, в сравнении с иглами «режущего» типа.

Микроскопический анализ, выполненный Parker R. и White P., показал, что около 10% тонких спинальных игл Уитакра подверглись деформациям (чаще искривлению) после субарахноидальной пункции. Кончик иглы Шпротте в меньшей степени подвержен деформациям.

Иглы Шпротте, широко используемые в настоящее время, представляют собой модифицированную версию исходного варианта. В частности, их боковое отверстие было смещено ближе к кончику, а также уменьшено по длине, что позволило сделать иглу более резистентной к деформациям. При этом кончик иглы Шпротте несколько затуплен, в сравнении с кончиком иглы Уитакра, имеющим коническую форму (классический «pencil-point»).

Способ применения

Способ применения спинальной иглы

Спинальные иглы используются в основном с целью взятия на анализ спинномозговой жидкости и при эпидуральном наркозе – разновидности местной анестезии, применяемой при операциях в той части тела, которая располагается ниже поясницы. Еще одно из направлений применения – обезболивание при родовспоможении.

Во время процедуры пациент лежит на боку, повернувшись спиной к врачу и слегка согнувшись, чтобы позвонки четче выступали под поверхностью кожи, а врач вводит иглу в область поясничного отдела позвоночника. Участок для введения выбирается после  тщательного прощупывания поясницы, с таким расчетом, чтобы игла прошла в стороне от спинного мозга, не задевая его. Чаще всего прокол делается между 3 и 4 позвонками. Однако у детей, а также у взрослых людей небольшого роста спинной мозг обычно длиннее, поэтом им вводят иглу между 4 и 5 позвонками. Такой выбор зоны прокола обуславливается снижением рисков возможных осложнений. Минимизировать их позволяет и конструкция иглы – двойная заточка и короткий вторичный срез на острие.

Спинальная анестезия или блокада выполняется только в условиях больницы

Затем кожа в месте будущего прокола смазывается спиртовым раствором йода и обезболивается инъекцией двухпроцентного раствора Лидокаина. Общий объем вводимого анестетика составляет 4-6 мл.

Прокол делается на глубину около 5 см, при этом вначале ощущается сопротивление тканей, а затем – провал. Это говорит о том, что движение инструмента происходит в правильном направлении: он проткнул твердую оболочку и вошел в зону ликвора. Если проводится эпидуральная анестезия, в прокол вводится анальгезирующий препарат, если необходима спинномозговая пункция – проверяется наличие ликвора в павильоне иглы, из нее извлекается мандрен, спинальная жидкость собирается в заранее подготовленную пробирку.

Разновидности и характеристики

Существуют несколько видов данного медицинского инструментария, предназначенных для проведения вышеописанных манипуляций.

Игла спинальная тип Квинке (Quincke) предназначена для проведения спинальной пункции. Выпускается фирмой  SURU International (Индия), являющейся одним из мировых лидеров в производстве медицинских расходных материалов. Иглы изготавливаются из тончайшей хирургической стали и имеют двойную заточку, обеспечивающую атравматичность процедуры. В игле имеется прозрачный павильон, позволяющий врачу, проводящему процедуру, быстро обнаружить обратное течение спинномозговой жидкости.

Для облегчения распознавания параметров применяется различная цветовая маркировка мандрена (стержня для закрытия просвета инструмента), соответствующая международному стандарту. Размер, обозначаемый латинской буквой g,  можно определить, исходя из следующей таблицы:

Цвет мандрена зависит от диаметра иглы

При использовании более тонких игл, требуется проводник, который вводится первым. Таким образом, игла, входящая в субарахноидальное пространство, проходит через проводник, не рискуя согнуться.

Другие разновидности:

• Фирмой SURU International выпускаются спинальные иглы Пенсил Ройнт (Карандаш), предназначеные для проведения спинальной анестезии. К типу «Карандаш» относится и игла спинальная Pencil Point 25g vogt, вводимая через проводник, в качестве которого используется обычная игла для подкожных инъекций 21 калибра.
• Иглы спинальные Tae Chang производятся фирмой Tае-Chang Industrial Co (Южная Корея). Здесь выпускаются различные типы с разным целевым назначением. Иглы Туохи используются для эпидуральной анестезии при родах, поскольку они не вызывают расслабления мускулатуры.
• B.Braun Spinokan (Германия) выпускает спинальные иглы Спинокан размером от 22g до 18g длиной от 88 мм до 120 мм. Игла Спинокан со стилетом немецкой фирмы Б.Браун, позволяет добиться высокой точности при выполнении спинальной анестезии. Также эта фирма производит иглы для спинальной пункции Penkan (Пенкан) и KD-Fine.

Весь инструментарий является одноразовым и поставляется в стерильной упаковаке. Поставками немецких спинальных игл в Россию занимается ООО «Б.Браун Мedical» – российское дочернее предприятие фирмы B.Braun Spinokan. Изделия других производителей можно купить в компании «Медарго». Цены на них в среднем составляют от 3500 до 4500 рублей за упаковку в 25 штук.

Назначение спинальных игл

Иглы для забора ликвора и спинальной анестезии

Инструменты используются во время процедуры спинномозговой пункции, проводимой при следующих патологических состояниях:

• Инфекционные заболевания – менингит, энцефалит, бруцеллез, туберкулез позвоночника и другие. Наличие в ликворе гноя либо патологической микрофлоры позволяет быстро подтвердить предполагаемый диагноз.
• Внутричерепные кровоизлияния – когда методик магнитно-резонансной и компьютерной томографии оказывается недостаточно для точной диагностики. Следы крови в спинальной жидкости являются одним из наиболее характерных признаков геморрагического инсульта, а также травм головного мозга.
• Гидроцефалия – пункция позволяет удалить избыток ликвора, уменьшив таким образом внутричерепное давление.
• Лихорадочное состояние, природу которого не удается выяснить при помощи других видов диагностики.

Спинальные иглы необходимы для введения в субарахноидальную полость контрастной жидкости при проведении некоторых видов рентгенологического обследования позвоночника. Еще одним поводом к использованию является эпидуральный наркоз – способ анестезии, применяемый при хирургическом вмешательстве на органах малого таза, копчиковом отделе позвоночного столба и нижних конечностях, а также при родовспоможении и кесаревом сечении.

Заключение

В заключении необходимо отметить, что выбор того или иного типа спинальной иглы оказывает влияние на частоту побочных эффектов и осложнений СА, а также на эффективность методики в целом. Использование игл с кончиком режущего типа (Квинке) должно быть ограничено пациентами старших возрастов. При выполнении субарахноидальной пункции иглами Квинке срез иглы должен быть ориентирован параллельно оси спинного мозга, что снижает риск возникновения ППГБ (доказательства I уровня).

Уменьшение диаметра используемой иглы снижает частоту возникновения ППГБ (доказательства II уровня). Для снижения частоты ППГБ рекомендуется перед удалением иглы ввести в ее просвет стилет (доказательства I уровня).

Применение игл с кончиком карандашного типа является предпочтительным как с точки зрения минимизации частоты ППГБ, так и в отношении снижения риска постпункционных нарушений слуха, опасности заноса в субарахноидальное пространство частиц мягких тканей при пункции, снижения частоты неудач самой пункции.

Анализ имеющихся литературных данных позволяет сделать вывод об определенных преимуществах использования игл типа Шпротте перед прочими иглами карандашного типа. В частности, применение игл Шпротте сопряжено с минимальным риском захвата частиц тканей по ходу иглы, минимальной вероятностью деформации иглы при случайном контакте с костными структурами (и то, и другое обусловлено особенностями дизайна кончика иглы).

А. М. Овечкин

2014 г.