Проявления и диагностика остеомиелита гарре

Течение и прогноз

Прогноз острого остеомиелита определяется формой заболевания, возрастом и общим состоянием здоровья больного, своевременностью диагностики и адекватностью назначенного лечения.

Прогноз хронического остеомиелита также зависит от возраста и состояния здоровья больного, кроме того, имеет значение тяжесть поражения и радикальность оперативного лечения заболевания.

Прогноз застарелых форм остеомиелита неблагоприятный, поскольку разрушенные, дистрофически измененные ткани восстановлению не подлежат. Однако применение аппарата Илизарова помогает восстановить длину и функцию конечности.

Ранняя диагностика необходима для предупреждения хронизации процесса.

Хирургия

Остеомиелит – это гнойный процесс костной ткани с образованием секвестров и абсцессов, поэтому лечебные мероприятия не обходятся без хирургического вмешательства. В домашних условиях заболевание не лечится, поэтому для обеспечения полноценной помощи пациенту необходима госпитализация в гнойное хирургическое отделение.

Основные современные методы оперативной коррекции включают:

• локальную трепанацию путем нанесения фрезевых отверстий с наложением дренажа;
• вскрытие абсцесса;
• секвестрэктомию и открытую санацию очага инфекции;
• резекцию кости с наложением аппарата Илизарова;
• открытый остеосинтез с применением металлических пластин;
• замена участка кости искусственным материалом.

Какое оперативное лечение выбрать, решает специалист, исходя из особенностей течения заболевания. Острые случаи чаще заканчиваются благополучно после простой трепанации, но хронический процесс нуждается в радикальной хирургической помощи.

Классификация и причины возникновения остеомиелита

• Инфицирование кости или костного мозга
• Частота гематогенного остеомиелита снижается во всем мире, и очень редко встречается в индустриальных странах
• Увеличение частоты послеоперационного и посттравматического остеомиелита
• Обычно поражает метафизы длинных трубчатых костей.
• У детей остеомиелит чаще встречается в грудном возрасте, преимущественно у мальчиков

Классификация: 

—  Острый гематогенный остеомиелит

—  Хронический остеомиелит (более 6 нед.) или подострый (см. абсцесс Броди)

—  Посттравматический остеомиелит и послеоперационный остеомиелит

Особые формы:

— Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит

• Хроническое системное асептическое воспаление неустановленной этиологии
• Многоочаговый
• Пролонгированное течение (2-5% от всех пациентов с инфекционным остеомиелитом)
• Чаще всего встречается среди детей и подростков.

 — Склерозирующий остеомиелит Гарре 

• Протекает подостро, течение воспалительного процесса вялое
• Имеется выраженный склероз диафизарной части длинной трубчатой кости с небольшими очагами разряжения костной ткани

— Альбуминозный остеомиелит Оллье

• Не дает яркой картины инфекционного заболевания
• В очаге вместо гноя скапливается серозная, богатая белком или муцином жидкость
• При посеве иногда удается высеять стафилококк или стрептококк

Болезнь остеомиелит — классификация по патогенезу: 

—           Гематогенное распространение инфекции (на фоне отита, ангины).

—           Распространение инфекции с прилежащих тканей (например, урогенитального тракта).

—           Прямое бактериальное заражение (пенетрирующие повреждения, пункции, оперативные вмешательства).

 Обычно вызван одним патогеном (например, золотистым стафилококком в 30% случаев; у детей часто Haemophilus influenza)

Критическое число бактерий для инфицирования резко снижается (на величину в несколько порядков) при наличии чужеродного материала (например, тотальное эндопротезирование, остеосинтетический материал).

Факторы риска остеомиелита:

(открытые) переломы, инородный материал в области кости, иммуносупрессивное состояние (рак, сахарный диабет, окклюзионные заболевания артерий, прием иммуносупрессантов), постановка постоянных сосудистых катетеров, наркомания

Формирование абсцессов, секвестров и полостей является стандартным признаком хронизации процесса.

Локализации поражения остеомиелитом: 

Из-за особенностей кровоснабжения особенно восприимчивы к остеомиелиту голень, бедро, плечевая кость, позвонок, верхняя челюсть и нижнечелюстные суставы (одонтогенный остеомиелит или остеомиелит челюсти).

Клиника травматического остеомиелита

При поврежденной челюсти появляются болевые ощущения, особенно при подвижности ее фрагментов, повышается температура тела (до 38° С), отмечается общая слабость. Процесс развивается и протекает чаще без острой стадии. Первый настораживающий симптом – это отсутствие на рентгенограмме тенденции к сужению линии просветления и даже увеличение диаметра последнего. Контуры костных фрагментов становятся нечеткими, неровными. По мере нарастания процесса в краевых отделах кости появляются очаги разрушения костной ткани, которые вначале имеют вид зон пятнистого остеопороза, а затем сливаются друг с другом и превращаются в участки расплавления костной ткани. Характерным признаком хронического остеомиелитического процесса является наличие секвестров. Секвестры при травматическом остеомиелите могут иметь двоякое происхождение: некротизирующиеся мелкие осколки, которые часто образуются между большими фрагментами, или некротизирующиеся зоны краевых участков костных фрагментов. Характерным рентгенологическим симптомом секвестра является значительно большая интенсивность его тени по сравнению с плотностью здоровой ткани. Еще более плотными выглядят секвестры на фоне разрежений расплавляющейся костной ткани. Особенно трудно дифференцировать секвестры от небольших осколков, расположенных между фрагментами. Острые осколки относительно быстро (в течение 8-15 дней) меняют свой вид: уменьшаются в размере, их края делаются менее четкими. Нарастания интенсивности тени при сопоставлении серии рентгенограмм не отмечается. Эти признаки наряду с отсутствием увеличения диастаза между отломками и позволяют поставить правильный диагноз. Небольшие секвестры, как и осколки, могут бесследно рассасываться в течение 2-3 мес, однако чаще они ограничиваются демаркационным валом и постепенно полностью отторгаются.

Негематогенный остеомиелит

Различают несколько основных видов негематогенного остеомиелита: при переходе гнойного воспаления на кость с окружающих тканей; при различных травмах, сопровождающихся открытыми повреждениями (переломами) костей и их инфицированием, в том числе при огнестрельных ранениях. Отмечено, что остеомиелит подобным образом развивается чаще всего в костях, близко примыкающих к кожным покровам или не окружённых мышцами. Так начинается остеомиелит большеберцовой кости при флегмонозной форме рожи, костный панариций при запущенном подкожном панариции, остеомиелит костей свода черепа при обширных инфицированных ранах волосистой части головы с прогрессирующим гнойным лизисом апоневроза и др. Гнойно-деструктивный процесс может распространяться на кость и с соседних поражённых тканей, вследствие чего развиваются одонтогенный остеомиелит челюсти и отогенный остеомиелит височной кости.

Рис. 144. Посттравматический остеомиелит. Рентгенограмма левого бедра.

При осложнении открытого перелома кости гнойно-деструктивным процессом ставят диагноз посттравматического остеомиелита. Попаданию гноеродной флоры в костные отломки эндогенным путем способствует наличие обширной и, главное, глубокой раны в зоне повреждения кости. В возникновении посттравматического остеомиелита большую роль играет степень загрязнённости и инфицирования не только окружающих мягких тканей, но и самих костных отломков. Немаловажным обстоятельством, способствующим возникновению гнойного воспаления при открытом переломе, являются поздняя первичная хирургическая обработка раны, использование для иммобилизации отломков металлических фиксаторов (рис. 144). Воспаление развивается в зоне перелома или прилежащих участках кости. Типичная последовательность патологических изменений при возникновении посттравматического остеомиелита такова: открытый перелом кости с наличием размозжённой, глубокой, сильно инфицированной раны, бурное нагноение в ней в ближайшие дни, переход гнойного воспаления на костную ткань в зоне перелома.

Рис. 145. Огнестрельный остеомиелит таза. Рентгенограмма

Развитие посттравматического остеомиелита характеризуется повышением температуры тела и ухудшением общего состояния при возникновении нагноения в ране. Повторное возникновение боли в костных отломках или по всей конечности свидетельствует о вовлечении в нагноительный процесс костной ткани. Местные изменения характерны для любого флегмонозного воспаления. Они проявляются гиперемией кожных покровов, отёчностью мягких тканей, значительным количеством гнойного отделяемого из глубины раны.

После самопроизвольного или хирургического вскрытия образовавшейся флегмоны, гнойных затёков, их дренирования состояние больного улучшается, так как явления гнойной интоксикации обычно быстро ликвидируются. Упорное гноетечение из раны, сообщающейся с костными отломками, или формирование в ней гнойного свища указывают на развитие посттравматического остеомиелита. В этом случае на рентгенограммах обычно обнаруживают узурацию концов костных отломков, небольшие полости с мелкими пластинчатыми секвестрами на фоне воспалительного остеопороза. Рентгенологические изменения локализуются в зоне перелома, чаще ещё не сросшегося к этому времени. При огнестрельном остеомиелите (рис. 145), кроме первичных (образовавшихся при ранении) и вторичных (образовавшихся вследствие воспаления) секвестров, могут определяться инородные тела — пули, дробь, осколки снарядов, которые поддерживают гнойновоспалительный процесс. Посттравматический остеомиелит протекает так же, как и гематогенный: острый процесс переходит в хронический, который характеризуется периодами ремиссии и рецидивов. Посттравматический остеомиелит часто приводит к формированию ложного сустава.

Причины

Чаще всего возбудителем болезни становится золотистый стафилококк. Реже гематогенный остеомиелит вызывается пневмококком, стрептококком и кишечной палочкой. Началу заболевания предшествует бактериемия (наличие микробов в крови), которая может возникать из-за наличия крупных гнойных процессов, так и вследствие небольших очагов инфекции (фурункулы, нагноившиеся ссадины, гнойники в миндалинах при ангине, гной при остром отите). При этом специалисты в области травматологии отмечают, что остеомиелит может развиваться как на фоне существующей инфекции, так и спустя много месяцев или даже лет.

Предрасположенность детей к гематогенному остеомиелиту объясняется особенностями строения костей в детском возрасте. У детей метафиз имеет очень широкую разветвленную сеть сосудов с замедленным кровотоком, что обусловлено необходимостью поставлять большое количество питательных веществ в зону роста кости. Сосуды метафиза не сообщаются с сосудами эпифизарного хряща, поэтому многие артериолы слепо заканчиваются на границе метафиза и эпифиза, что создает благоприятные условия для задержки патогенных микроорганизмов. Попадая в эту зону, микробы создают очаги дремлющей инфекции, которая может активизироваться при ослаблении организма или незначительной травме.

Примерно в половине случаев гематогенный остеомиелит возникает после небольшой травмы (ушиба) при которой, по предположениям исследователей, ранее занесенные гноеродные микроорганизмы высвобождаются из «дремлющего очага» и начинают размножаться. В результате их жизнедеятельности формируется гнойный очаг в кости и возникают явления общей интоксикации. Факторами, снижающими сопротивляемость организма и способствующими активизации микробов, являются детские инфекционные заболевания, грипп и общее переохлаждение.

Причины

Причиной развития воспалительного процесса в трубчатых костях при болезни Гарре чаще выступает условно-патогенная микрофлора (стафилококки, клебсиеллы). Первично происходит попадание микробного агента в костные ткани. Возникает нарушение микроциркуляции с развитием недостатка кровоснабжения участка кости.

Под действием защитных сил иммунной системы инфекционный процесс стихает, оставляя небольшие участки повреждения. Далее может происходить хронизация инфекции с развитием вялотекущего воспаления, без ярких клинических проявлений. С течением времени происходит массивное повреждение тканей кости с замещением ее фиброзной тканью.

Существует ряд факторов, которые выступают спусковым механизмом к развитию болезни:

• снижение защитных функций организма;
• открытые переломы и глубокие раны;
• острые и хронические воспалительные процессы;
• кариес;
• ОРВИ;
• оперативные вмешательства на суставах и костях;
• плохое питание;
• частые стрессовые ситуации;
• пневмония.

Иногда недуг встречается у новорожденных малышей. В таком случае переносчиком инфекции является мама. Бактерия, попадая в организм беременной женщины, провоцирует развитие аллергической реакции, которая сопровождается выделением патогенных ферментов, что по кровотоку транспортируются к малышу. При рождении, в момент перерезания пуповины, микроорганизмы начинают активно размножаться, что приводит к воспалению.{banner_st-d-1}

Для развития воспаления костного мозга и кости недостаточно лишь проникновения инфекции, для этого необходимо стечение нескольких неблагоприятных факторов, например:

• наличие в организме очагов хронической инфекции как постоянного очага проникновения патогенных микроорганизмов в кровь (кариозные зубы, хронический тонзиллит, аденоиды, фурункулы и др.);
• сенсибилизация организма к конкретному виду возбудителя;
• физическое истощение;
• нерациональное питание и недоедание;
• отсутствие здорового сна;
• наличие хронической соматической патологии, например, сахарного диабета, сердечной или почечно недостаточности.

Диагностика остеомиелита

1. Тщательно собранный диагноз.
2. Общеклинические анализы.
3. Экспресс бактериоскопия мазков, окрашенных по Грамму. Длительность исследования до 20 минут.
4. Выделение чистой культуры методом посева инфицированного материала. Определение лекарственной чувствительности. Длительность исследования 2 – 4 дня.
5. Рентген диагностика. Признаки остеомиелита определяются только через 14 — 16 дней.
6. Фистулография. Позволяет определить свищевые ходы, их расположение и связь с первичным очагом в кости.
7. Сцинтиграфия (введение радиоактивных изотопов). Диагноз можно поставить за 24 часа.
8. МРТ.
9. УЗИ.
10. Термография.
11. Радиометрия.

Рис. 16. Бактериоскопия мазка. Окраска по Грамму.

Рис. 17. Скопления стафилококков в культуре.

Рис. 18. Посттравматический остеомиелит (хронический) нижней трети бедренной кости. Наблюдается дефект костной ткани.

Рис. 19. Слева — обострение хронического остеомиелита (ребенок 10 лет). Рентгеновский снимок плечевой кости. Темные стрелки — тени периостальных наслоений. Справа — посттравматический остеомиелит (хронический) нижней трети бедренной кости. Наблюдается дефект костной ткани.

Атипично протекающие формы гематогенного остеомиелита

Абсцесс Броди.

Абсцесс Броди – внутрикостный абсцесс, вызываемый чаще всего патогенным стафилококком. Заболевание развивается незаметно для больного, без четких клинических проявлений. Иногда может начинаться остро с типичной клинической картиной гематогенного остеомиелита.

Клиника заболевания в стадиях уже сформировавшегося абсцесса скудна: ноющие боли в области метафиза кости, усиливающиеся по ночам и после физических нагрузок, локальная болезненность. Общая реакция на существующий гнойник отсутствует, но возможна при обострении заболевания.

В анамнезе отмечаются повышение температуры тела, а также болевой синдром, который ошибочно связывался с какой-то травмой.

На операции в полости обнаруживаются гной и пиогенная мембрана, выстилающая внутреннюю стенку полости. После удаления гноя, выскабливания полости до кровоточивости стенок и промывания ее растворами антисептиков проводится мышечная или костная пластика, что обеспечивает стойкое выздоровление больных.

Склерозирующий остеомиелит Гарре.

Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро, без резких болей в конечности, без гипертермии. Образование флегмон и гнойных свищей наблюдается редко. Течение воспалительного процесса вялое.

Клинически характеризуется болями (чаще ночными) в конечности, нарушением функции, умеренным повышением температуры, повышением СОЭ и лейкоцитоза.

Консервативный вид лечения является основным и предполагает введение антибиотиков (лучше внутрикостно или посредством электрофореза), физиотерапевтическое лечение (УВЧтерапию), лучевую терапию.

Хирургическое лечение затруднено тем, что в резко склерозированной на большом протяжении кости очень трудно обнаружить и ликвидировать множество мелких остеомиелитических очагов, а их оставление приводит к рецидиву заболевания, поэтому оперативное лечение показано при выраженном обострении заболевания с признаками абсцедирования или флегмон.

Альбуминозный остеомиелит Оллье.

Альбуминозный остеомиелит Оллье с самого начала протекает без выраженной картины инфекционного заболевания, с незначительными локальными изменениями на конечности в виде небольшой инфильтрации мягких тканей и слабой гиперемии кожи.

Особенностью данной формы является то, что вместо гноя в очаге скапливается серозная, богатая белком или муцином жидкость, при посеве которой иногда удается высеять стафилококк или стрептококк.

Патогенез. В связи с низкой вирулентностью патогенной флоры или высоким уровнем иммунореактивности организма в первичном гематогенном остеомиелитическом фокусе не происходит нагноения.

Лечение хирургическое, преследующее ликвидацию очага хронического воспаления.

Симптоматика заболевания

К основным симптомам недомогания относится большинство признаков, которые схожи с иными заболеваниями, поэтому диагностирование обязательно осуществляется только специалистом.

Симптомы остеомиелита челюстей характеризуются следующими видами проявлений:

У больного возникает резкое повышение температуры до 38 градусов, и чаще всего в ночной промежуток времени. Человек становится нервным, раздражительным, обеспокоенным, плохо спит и жалуется на постоянные головные боли даже после приёма лечебных препаратов. Сопровождаются болевые признаки в ротовой полости в области зубов, причём боль постоянно усиливается. С течением времени болевые ощущения в полости усиливаются и распространяются по всей полости. Происходит отекание слизистой оболочки носа. Наблюдается также расширение лимфатических узлов и возникает болевое ощущение при касании к ним.

Симптоматика одонтогенного вида

Симптомы заболевания «остеомиелит челюсти» характеризуются снижением чувствительности рецепторов нижней части губы и подбородка. По причине возникновения остеомиелита из-за больного зуба возникает усиление болевых ощущений. При попытке прикосновения к больному зубу возникает обострение боли, которая становится пульсирующей. Данные симптомы присущи исключительно одонтогенной разновидности недуга. С течением времени возникает подвижность больного зуба.

Симптоматика острой формы

В некоторых ситуациях симптомы заболевания «остеомиелит челюсти» не вызывают повышение температуры тела, что свидетельствует об ослаблении иммунной системы человека. Симптомы острого остеомиелита челюстей проявляются в следующем виде:

снижается подвижность челюстей; возникают боли при жевании пищи; вялое состояние пациента; кожа принимает белый (с оттенками серого) цвет; на лице возникает пожелтение глазной оболочки; давление при этом может как повышаться, так и снижаться.

Симптоматика подострого вида

Поражение костной ткани

Симптомы подострого остеомиелита характеризуются появлением свища и возникновением оттока гноя и воспалительной жидкости. Пациенту присуще ощущение облегчения, но это временный признак, так как процесс заражения не остановлен. Продолжается дальнейшее усиление болевых симптомов спустя несколько дней (редко до недели). Подострая форма заболевания у человека проявляется в виде прекращения боли, но при этом сохраняется подвижность зубов. Подострый остеомиелит обусловлен возникновением спустя три-четыре месяца после начала первых симптомов недуга. Очень редко пациенты поступают именно с симптомами подострого остеомиелита верхней челюсти. Если на стадии подострого недомогания не начать лечение, то происходит осложнение, перерастающее в хронический остеомиелит челюстей.

Хронический вид очень сложно поддаётся лечению, поэтому необходимо заблаговременно начинать борьбу с недугом. При наступлении фазы хронического недуга для организма характерны следующие симптомы проявления:

Появление общего недомогания и озноба; Температура поднимается вплоть до 40 градусов, особенно наблюдается это у детей; Частое сердцебиение; Падение давления; Изо рта ощущается выведение неприятного запаха (запах гноя); При осмотре ротовой полости в месте очага появления недуга можно заметить выделение воспалительной жидкости и гнойных масс; Увеличивается патологическая подвижность зубов; Пациент ощущает онемение губ, нарушается чувствительность рецепторов; Хронический вид характеризуется появлением в анализах крови воспалительных процессов; Болевые ощущения при открывании рта; Если происходит удаление зуба, то замечается обильное выделение гнойных масс из раны; После удаления зуба в течение 1–2 суток пациент не наблюдает улучшения состояния, а только спустя это время состояние стабилизируется.

В зависимости от очага воспламенения заболевания различают остеомиелит нижней челюсти и верхней.

При локализации заболевания в нижней челюсти больной жалуется на постоянные болевые симптомы в области нижних зубов, возникает отёчность, покраснение слизистой. Наблюдается увеличение лимфатических узлов в области шеи и снижается подвижность суставов. Возникает онемение нижней части лица, что обусловлено распространением очага.

Симптомы недуга «остеомиелит верхней челюсти» одинаковы как для взрослых, так и для детей. Но очень важным является фактор скорости определения симптомов у грудничков, так как для них характерны ярко выраженные симптомы недомогания.

Основным симптомом развития очага недомогания являются болевые ощущения в верхней части полости рта.