Оболочки спинного мозга

Особенности лечения

Воспалительные процессы в оболочках спинного или головного мозга требуют незамедлительного лечения в условиях стационара. Самолечение любого заболевания дома часто приводит к летальному исходу или серьезным осложнениям. Поэтому при появлении первых признаков недомогания следует обращаться к врачу и соблюдать все рекомендации.

Особенности терапии возможных патологий:

• Вирусная инфекция. Контроль температуры тела и приема достаточного количества жидкости. Если человек не может много выпить воды, назначаются капельницы с физраствором. Если образуются кисты или объем ликвора увеличивается, то требуется прием медикаментов, обеспечивающих нормализацию давления. Выбранная тактика борьбы с воспалением корректируется по мере улучшения состояния пациента.
• Травма. Оболочки спинного мозга обеспечивают его нормальное питание и кровообращение, поэтому при образовании рубцов, спаек и других повреждений, эта функция нарушается, движение спинномозговой жидкости затрудняется, что приводит к появлению кист и межпозвоночной грыжи. Лечение в этом случае включает в себя прием комплекса медикаментов для улучшения обменных процессов. При неэффективности традиционной терапии назначается хирургическое вмешательство.
• Инфекционные процессы. Попадание в орган болезнетворных бактерий, требует назначения приема антибиотиков. В большинстве случаев это препарат широкого действия. Важным моментом также является контроль водного баланса и температуры тела.

Последствия заболеваний оболочек могут быть непредсказуемые. Воспалительные процессы становятся причиной нарушений работы организма, повышений температуры, рвоты, припадков, судорог. Нередко кровоизлияния приводят к параличу, что делает человека инвалидом на всю жизнь.

Головной мозг

Головной
мозг,
encephalon,
расположен в полости черепа. Масса мозга
у взрослого человека в среднем составляет
1500г, но у отдельных людей может подвергаться
значительным колебаниям. Головной мозг
развивается из переднего расширенного
отдела мозговой трубки, где в последующем
посредством перетяжек образуются три
мозговых пузыря: передний, средний и
задний. Передний и задний в свою очередь
каждый разделяется на два пузыря. Таким
образом, из пяти мозговых пузырей
развиваются пять отделов головного
мозга:

1. Задний
   мозг, rhombencephalon:

1. продолговатый
   мозг, myelencephalon;

2. собственно
   задний мозг, metencephalon, (мост, мозжечок).

1. Средний
   мозг,
   mesencephalon.

2. Передний
   мозг, prosencephalon:

1. промежуточный
   мозг, diencephalon;

2. конечный
   мозг, telencephalon.

Кровоснабжение

Жгут снабжается кровью с помощью прилегающих к нему артерий. Посредством слияния ветвей позвоночных артерий, образована передняя артерия. Она призвана располагаться вдоль передней щели жгута. Кровоснабжение спинного мозга обеспечивают и находящиеся там артерии. Они находятся сзади от жгута.

Соединяются они с шеей и артериями, которые именуются «задними межреберными, поясничными и боковыми крестцовыми артериями». Между ними имеется сеть анастомозов, благодаря чему жгут буквально опутан ветками артерий. Для кровоснабжения спинного мозга помимо артерий нужны вены, которые также обеспечивают отток крови.

Подъем рук лежа на животе

Лягте на живот, разведите руки в стороны и согните под прямым углом, направив предплечья вперед.

Корешки спинного мозга и спинномозговые нервы

Каждый нерв образуется за счет соединения переднего и заднего корешка СМ. Задние корешки имеют утолщения – ганглии задних корешков, которые содержат тела нервных клеток соматических и вегетативных сенсорных нервов. Передние и задние корешки по отдельности проходят латерально через паутинную и ТМО прежде, чем объединиться на уровне межпозвоночных отверстий, формируя смешанные спинномозговые нервы. Всего существует 31 пара спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и одна копчиковая.

СМ растет медленнее позвоночного столба, поэтому он короче позвоночника. В результате этого сегменты и позвонки не находятся в одной горизонтальной плоскости. Поскольку сегменты СМ короче соответствующих позвонков, то в направлении от шейных сегментов к крестцовым постепенно увеличивается расстояние, которое необходимо преодолеть спинномозговому нерву, чтобы достичь «своего» межпозвоночного отверстия. На уровне крестца это расстояние составляет 10-12 см. Поэтому нижние поясничные корешки удлиняются и загибаются каудально, формируя вместе с крестцовыми и копчиковыми корешками конский хвост.

В пределах субарахноидального пространства корешки покрыты только слоем мягкой мозговой оболочки. Это является отличием от ЭП, где они становятся большими смешанными нервами со значительным количеством соединительной ткани как внутри, так и снаружи нерва. Это обстоятельство является объяснением того, что для спинальной анестезии требуются намного меньшие дозы местного анестетика, в сравнении с таковыми для эпидуральной блокады.

Индивидуальные особенности анатомии спинальных корешков могут определять вариабельность эффектов спинальной и эпидуральной анестезии. Размеры нервных корешков у различных людей могут значительно варьировать. В частности, диаметр корешка L5 может колебаться от 2,3 до 7,7 мм. Задние корешки имеют больший размер по сравнению с передними, но состоят из трабекул, достаточно легко отделимых друг от друга. За счет этого они обладают большей поверхностью соприкосновения и большей проницаемостью для местных анестетиков по сравнению с тонкими и не имеющими трабекулярной структуры передними корешками. Эти анатомические особенности отчасти объясняют более легкое достижение сенсорного блока по сравнению с моторным.

А. М. Овечкин

2012 г.

На какие делятся проводящие пути по: направлению, функции, длине, локализации и по значимости?

1. По направлению:
   • Восходящие,
   • Нисходящие;
2. По функции:
   • Чувствительные – импульсы образуются в рецепторах. Эти пути образуются чувствительными и вставочными нейронами.
   • Двигательные – импульсы идут к исполнительным органам (к мышцам).
3. По длине:
   • Короткие – локализуются в пределах одного отдела ЦНС, или между соседними отделами.
   • Длинные – соединяют отдаленные отделы ЦНС.
4. По локализации:
   • Ассоциативные – в одном полушарии.
   • Комиссуральные – связывают два полушария.
   • Проекционные – связывают полушария с другими отделами ГМ.
5. По значимости:
   • Основные – внутри ЦНС.
   • Окольные – за пределами ЦНС. Проходят по оболочке ГМ и СМ, по сосудам. Проводят чувства гравитации и вибрации.

Сегментирование

Отделы спинного мозга делятся на пять частей, значение которых зависит не от расположения, а от того, в каком отделе выходящие нервы покидают позвоночный канал. Всего у человека может быть 31-33 сегмента, пять частей:

• шейная часть – 8 сегментов, на ее уровне больше серого вещества;
• грудная – 12;
• поясничная – 5, вторая область с большим количеством серого вещества;
• крестцовая – 5;
• копчиковая – 1-3.

Спинной мозг человека разделен на несколько отделов с сегментами. Количество сегментов – 32. Каждый сегмент контролирует определённые функции иннервации.

Строение позвоночника

• шейный отдел имеет 8 сегментов;
• грудной включает в себя 12 сегментов;
• из 5 сегментов состоят последующие отделы (поясничный и крестцовый);
• всего лишь 2 сегмента насчитывает копчиковый отдел.

Диаметр спинного мозга в разных местах отличается. В двух отделах имеется утолщение спинного мозга, возникающее в первые пару лет развития ребенка из-за повышенной нагрузки на них. Шейное утолщение спинного мозга и поясничное утоление несут ответственность за двигательную активность и работу конечностей.

Строение сегмента спинного мозга

Строение сегмента спинного мозга таково, что он содержит пары корешков, связанных с другими органами посредством нервов. Корешки покидают позвоночный канал и формируют из себя нервы, ответвляющиеся к различным тканям и органам. Передние и задние корешки спинного мозга являются проводниками информации.

Чувствительность обеспечивают задние корешки, которые передают информацию от раздражителя посредством активации рецепторов и несут ее в задние корешки. У места соединения переднего и заднего корешков располагается спинальный ганглий – скопление нейронов, находящийся под защитной оболочкой.

Каждый сегмент отвечает за свою зону иннервации. К зоне иннервации относят внутренние органы, кости, мышцы и участок кожи. Зная зону иннервации, можно четко определить, какой именно сегмент нерва отвечает за него, предположить патологию этого участка. Сегментарный принцип, показывающий, где находится причина патологии, помогает как в диагностике, так и в лечении заболеваний.

Сегмент спинного мозга

–это отдельная часть органа,которая отвечает за определенные части тела, а также за работу всех органов. Всего выделяют 31 сегмент. Дабы проще разобраться в функциях каждого из сегментов, которые в совокупности составляют отделы, необходимо составить простую таблицу.

Отделы	За что отвечают
Шейные	Движение диафрагмы и локтевых суставов
Грудные	Чувствительность кожи, работа мышечной системы, легких, сердца, пищеварительной системы
Поясничные	Работа простаты, почек, мочевого пузыря, надпочечников, матки, мочеточников
Крестцовые	Центры дефекации, мочеиспускания и эрекции

Возможные патологии ↑

К распространенным патологиям оболочек спинного мозга относят:

• инфекционные воспалительные заболевания – менингиты, арахноидиты, нейросифилис;
• пороки развития;
• повреждения;
• опухоли;
• паразитарные заболевания.

Пороки развития

В аномалиях развития покровов особое место занимают спинномозговые грыжи и незаращение дужек позвонков (spina bifida), которые могут послужить причиной серьезных осложнений.

Чаще грыжи локализуются в пояснично-крестцовом отделе. Размеры могут достигать гигантских величин.

Фото: врожденная патология спинного мозга — spina bifida

Наиболее характерны симптомы нарушения функции тазовых органов, сочетающиеся со слабостью в ногах и нарушением чувствительности.

Воспаление

Менингит сопровождается расширением кровеносных сосудов, отеком, сдавлением элементов в спинномозговом канале и нарушением ликвородинамики.

Поражения носят сегментарный характер и зависят от места локализации патологического процесса.

Повреждения

Повреждение спинного мозга является наиболее опасным в травме позвоночник и наблюдается у 10–15 % травмированных.

Большая часть выживших становится инвалидами с серьезными нарушениями движений, функций мочевого пузыря, болями, которые сохраняются на многие годы или на всю жизнь.

Во время травмы, как и травм головного мозга, может повреждаться основное вещество и оболочки.

Такой же механизм лежит в основе более редко встречающихся внутримозговых кровотечений.

Рис.: повреждения отделов спинного мозга и их последствия

Особое значение при мозговой травме имеют оболочечные гематомы:

• эпидуральные – между костью и твердой оболочкой;
• субдуральные – между мозгом и указанными выше покровами.

Опухоли

Опухоли мозговых оболочек:

• из менинготелиальных клеток;
• мезенхимальные неменинготелиальные новообразования;
• меланоцитарные новообразования оболочек.

К опухолям, образованным вне спинного мозга относятся:

• арахноидэндотелиома, образованная из мозговых оболочек;
• невринома, образованная из шванновских клеток преимущественно, встречаются приблизительно с той же частотой, что и менингиомы;
• гемангиобластома – обильно васкуляризированная опухоль;
• липомы, сочетаются обычно со spina bifida или другими аномалиями развития.

Фото: гемангиобластома

Последние два вида опухолей встречаются сравнительно редко.

Новообразования резко нарушают функцию спинного мозга:

• сдавливают или разрушают, прорастая в его вещество;
• уменьшают пространство в позвоночном канале, что нарушает крово- и ликвороток;
• происходит нарастание блока субарахноидального пространства — прогрессированием опухоли, в месте её расположения, полностью прекращается ток ликвора.

Синдром поперечного поражения мозга является результатом его сдавления и необратимых дегенеративных изменений.

В течении клиники опухолей можно выделить определенную стадийность:

• корешковая стадия – появление болей и парестезий, вначале односторонних, затем двухсторонних или опоясывающих;
• сдавление половины мозга (с-м Броун-Секара) – на больной стороне ниже опухоли нарушается глубокая чувствительность и развивается парез, а на здоровой – нарушение поверхностной чувствительности;
• полное сдавление – нижняя пара- или тетраплегия (паралич в ногах или во всех конечностях, в зависимости от уровня поражения), двухстороннее нарушение чувствительности, нарушение функции мочевого пузыря.

Внешнее строение спинного мозга

Спинной мозг (medulla spinalis) похож на вытянутый тяж. Вы могли видеть это сравнение в различных атласах и учебниках. Но я только недавно узнал, что тяж — это плотный, толстый ремень, которым пристёгивают тяжёлые объекты, чтобы их было удобнее перемещать.

Спинной мозг располагается в позвоночном канале — длинной полости, которая сформирована позвоночными отверстиями. Все шейные, грудные и поясничные позвонки имеют такие крупные отверстия.

Если мы вскроем позвоночный канал и удалим корешки и оболочки — важнейшие анатомические образования (о них чуть ниже), с которыми связан спинной мозг — мы увидим примерно такую картину:

Наиболее приближенная к спинному мозгу часть головного мозга называется продолговатым мозгом (medulla oblongata). Между продолговатым мозгом и спинным мозгом нет границы, которую мы могли бы увидеть с внешней стороны. Приходится ориентироваться по костям скелета — так мы можем условно наметить границу по верхнему краю первого шейного позвонка.

Нижний край спинного мозга располагается на уровне верхнего края второго поясничного позвонка. Спинной мозг не обрывается резко — он переходит в соединительнотканное образование, называемой терминальной нитью (filum terminale). Участок плавного сужения перед терминальной нитью называется мозговым конусом (conus medullaris).

Здесь я отметил красной чертой условную границу между головным и спинным мозгом, а зелёной — участок, соответствующий первому поясничному позвонку. Жёлтым цветом я обвёл терминальную нить, а оранжевой стрелочкой я указал на мозговой конус.

Даже на таком не слишком детализированном рисунке, как наш, мы можем отчётливо видеть два заметных утолщения. Верхнее называется шейным утолщением (intumescentia cervicalis), а нижнее — пояснично-крестцовым (intumescentia lumbosacralis). Шейное утолщение обосновано большим количеством нервных волокон, которые иннервируют верхнюю конечность, а пояснично-крестцовое, соответственно, связано с иннервацией нижней конечности.

На этой иллюстрации шейное утолщение отмечено голубым, а пояснично-крестцовое — жёлтым:

На передней (то есть в сторону живота) поверхности спинного мозга мы можем увидеть довольно глубокий вырез, который называется передней серединной щелью (fissura mediana anterior). В этой щели залегает крупная артерия, питающая спинной мозг. Эта артерия называется передней спинномозговой артерией (arteria spinalis anterior).

На задней (то есть в сторону спины) поверхности спинного мозга располагается небольшая борозда, которая называется задней серединной бороздой (sulcus medianus posterior).

На этом распиле хорошо видна передняя серединная щель — она всегда указывает в сторону живота, а менее выраженная задняя борозда располагается на стороне остистого отростка. К сожалению, мы не можем разглядеть здесь ствол крупной передней спинномозговой артерии, которая, как мы узнали, располагается в передней срединной щели.

А это более схематичный рисунок, который поможет вам сориентироваться.

Здесь мы можем отметить переднюю срединную щель (желтый цвет) и заднюю срединную борозду (голубой цвет)

Обращаю ваше внимание на то, что передняя срединная щель соответствует стороне живота (то есть, вентральной), а задняя срединная борозда соответствует стороне спины (то есть, дорсальной)

Ещё два образования, которые формируют внешний рельеф спинного мозга — это парные задне-латеральные и передне-латеральные борозды. Это очень важные образования, мы их коснёмся, когда будем изучать корешки спинного мозга. На нашей иллюстрации задне-латеральные борозды я отметил красным, а передне-латеральные борозды — зелёным

И, наконец, мы видим две небольшие борозды, которые располагаются рядом с задней срединной бороздой. Это — задние срединные борозды. Они делят пространство между задней срединной бороздой и задне-латеральными бороздами на два небольших пучка. Это чрезвычайно важные участки, мы разберём их в следующем уроке.

В центре спинного мозга вы можете видеть отверстие, которое называется центральным каналом (canalis centralis medullae spinalis).

Кровоснабжение спинного мозга

Питание спинного мозга обеспечивается кровеносными сосудами, идущими от позвоночных артерий и от аорты. Самые верхние шейные сегменты получают кровь из системы позвоночных артерий (как и часть головного мозга) по так называемым передней и задним спинальным артериям.

По ходу всего спинного мозга в переднюю и задние спинальные артерии впадают дополнительные сосуды, несущие кровь от аорты, — корешково-спинальные артерии. Последние также бывают передние и задние. Количество подобных сосудов обусловлено индивидуальными особенностями. Обычно передних корешково-спинальных артерий около 6-8, они более крупные в диаметре (наиболее толстые подходят к шейному и поясничному утолщениям). Нижняя корешково-спинальная артерия (самая крупная) называется артерией Адамкевича. У некоторых людей имеется дополнительная корешково-спинальная артерия, идущая от крестцовых артерий,  – артерия Депрож-Готтерона. Зона кровоснабжения передних корешково-спинальных артерий занимает следующие структуры: передние и боковые рога, основание бокового рога, центральные отделы переднего и бокового канатиков.

Задних корешково-спинальных артерий на порядок больше, чем передних, – от 15 до 20. Но они имеют меньший диаметр. Зоной их кровоснабжения является задняя треть спинного мозга в поперечном разрезе (задние канатики, основная часть заднего рога, часть боковых канатиков).

В системе корешково-спинальных артерий существуют анастомозы, то есть места соединения сосудов между собой. Это играет важную роль в питании спинного мозга. В случае, если какой-то сосуд перестает функционировать (например, тромб перекрыл просвет), то кровь поступает по анастомозу, и нейроны спинного мозга продолжают выполнять свои функции.

Вены спинного мозга сопровождают артерии. Венозная система спинного мозга имеет обширные связи с позвоночными венозными сплетениями, венами черепа. Кровь от спинного мозга по целой системе сосудов оттекает в верхнюю и нижнюю полые вены. В месте прохождения вен спинного мозга через твердую мозговую оболочку имеются клапаны, не позволяющие крови течь в обратном направлении.

Спинной мозг

Спинноймозг (medullaspinalis) заключёнвнутри позвоночного канала (сапаlisvertebralis). Спинной мозг наверху связаннепосредственно с продолговатым мозгом,внизу заканчивается коротким мозговымконусом (conusmedullaris),переходящим в терминальную нить (filumterminate).

Спинноймозг делится на четыре части: шейную(parscervicalis), грудную(parsthoracica), поясничную(parslumbalis), крестцовую(parssacralis).Сегментыспинногомозгасоответствуютпозвонкам.

Вверхних и средних шейных отделах(CI-IV)номер сегмента соответствует номерупозвонка, в нижнешейных и верхнегрудныхотделах (CVI-ThIII)- разница на 1 в пользусегмента, в среднегрудных (ТhVI-VII,)- разницана 2 в пользу сегмента, в нижнегрудных(ТhVIII-X)- разница на 3 в пользу сегмента,позвонку L,соответствуют сегменты LIV-SV.Спинной мозг образует два утолщения:шейное(intumescentiacervicalis),залегающееот Vшейного до Iгрудного позвонка, и пояснично-крестцовое(intumescentialumbosacralis),заключённоемежду Iпоясничным и IIкрестцовымпозвонками.

Напередней поверхности спинного мозгарасположенапередняя срединная щель (fissuramedianaanterior),сзадинаходится задняя срединнаяборозда (sulcusmedianusposterior).

Впередизалегает передний канатик (funiculusanterior),сбокуот него – боковой канатик (funiculuslateralis),сзади- задний канатик (funiculusposterior).

Этиканатики отделены друг отдруга бороздами: переднелатеральной(sulcusanterolateralis),заднелатеральной(sulcusposterolateralis),атакже описанными передней изадней срединными щелями.

Наразрезе спинной мозг состоит из сероговещества(substantiagrisea),расположенноговцентре,и белого вещества (substantiaalba),залегающегопо периферии. Серое вещество расположенов виде буквы Н.

Оно образует с каждойстороны передний рог (cornuanterius),заднийрог (cornuposterius)ицентральное се­роевещество (substantiagriseacentralis).

Вцентрепоследнего проходит центральный канал(canaliscentralis),вверхусообщающийся с IVжелудочком, а внизу переходящий вконечный желудочек(ventriculusterminalis).

Оболочки и межоболочные пространства спинного мозга

В спинном мозгеразличают мягкую, паутинную и твёрдуюоболочки:

• Мягкая оболочка спинного мозга (piamaterspinalis) плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов.
• Паутинная оболочка спинного мозга (аrасhnoideaspinalis) тонкая, с меньшим количеством сосудов.

Твёрдая оболочка спинного мозга (duramaterspinalis) – плотная соединительнотканная пластинка, покрывающая паутинную оболочку. В отличии от твёрдой мозговой оболочки головного мозга делиться на два листка: наружний и внутренний. наружний листок плотно прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппаратом его. Внутренний листок, или собственно твёрдая мозговая оболочка, простирается от большого затылочного отверстия до II-III крестцового позвонка, образуя дуральный мешок, заключающий в себе спинной мозг. По бокам позвоночного канала твёрдая мозговая оболочка даёт отростки, составляющие влагалище для спинномозговых нервов, выходящих из канала через межпозвонковые отверстия.

Вспинном мозге различаютпространства:

Между наружным и внутренним листками твёрдой мозговой оболочки находиться эпидуральное (перидуральное) пространство (cavum epidurale).

• Субдуральноепространство(cavumsubdurale)-щелевидноепространство между твёрдой и паутиннойоболочками спинного мозга.

• Подпаутинноепространство (cavumsubarachnoidealis)расположеномежду паутинной имягкойоболочками спинного мозга, заполненоспинномозговой жидкостью.

Пучки соединительной ткани междупаутинной и мягкой оболочками особенносильно развиты по бокам, между переднимии задними корешками спинного мозга, гдеони образуют зубовидные связки(ligg.denticulata),связанные с твёрдой мозговой оболочкой.

эти связки проходят во фронтальнойплоскости по всему дуральному мешкувплоть до поясничного отдела и делятсубарахноидальное пространство на двекамеры: переднюю и заднюю.

Подпаутинноепространство спинного мозга непосредственнопереходит в такое же пространствоголовного мозга с его цистернами. Самаябольшая из них – cisternacerebellomedullaris– сообщается с полостью IV желудочкамозга и центральным каналом спинногомозга.

Спинномозговая пункция(пункция субарахноидального пространства),производимая ниже II поясничногопозвонка, наиболее безопасная, т.к. стволспинного мозга сюда не доходит.