Как выбрать метод лечения привычного вывиха плеча: возможности консервативной терапии и показания для операции

Содержание

Врожденные вывихи

Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутриутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный В. бедра (рис. 10), обнаруживаемый примерно у 0,2—0,5% новорожденных, причем у девочек в 5—7 раз чаще. Односторонний врожденный В. наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего.

Успех лечения врожденного В. определяется во многом ранним его выявлением.

Рентгенологическое распознавание врожденного В. у детей раннего возраста требует учета линейных и угловых показателей соотношения бедренной кости с вертлужной впадиной — линия Шентона, вертикальная линия Омбреданна, угол между горизонталью и плоскостью так наз. крыши вертлужной впадины (см. Тазобедренный сустав).

Головка бедра недоразвита, суставная впадина уплощена (рентгенограмма).

Рис. 11. Врожденный вывих бедра у взрослого человека.

Врожденный характер В. бедренной кости у взрослых распознается еще и по анатомическим особенностям ее проксимального отдела (недоразвитие головки, сочетающееся с вальгусной деформацией шейки бедра и антеторсией) и по уплощению и расширению вертлужной впадины (рис. 11).

Диагностика врожденного вывиха бедра у новорожденных позволяет начать раннее лечение и добиться хороших результатов с помощью функциональных методов лечения (шины Виленского, Волкова, ЦИТО и др.).

Позднее обнаружение врожденного вывиха значительно усложняет лечение, требует применения оперативных методик и дает худший функциональный результат.

Рис. 12. Патологический вывих левого бедра при туберкулезе. Видны пораженные безымянная кость, суставная головка бедренной кости н очертания вертлужной впадины (головка бедренной кости смещена). Рентгенограмма.

Диагностика

Обращение за медицинской помощью на этапе ремиссии порой происходит после множества случаев повторных вывихов. В этом случае визуальный осмотр не дает картины болезни. Диагноз устанавливается по анамнезу, старым рентгеновским снимкам и данным нового обследования.

Для этого назначается рентген плечевого сустава (для выявления дислокации головки плеча и других патологий), магнитно-резонансная томография (для определения тяжести повреждения суставной губы и сопутствующих повреждений мягких тканей), компьютерная томография (для определения величины костного дефекта и выбора методов лечения).

Нестабильность сустава и армия — берут ли?

Данная травма достаточно сложная, поэтому молодых людей интересует вопрос, берут ли в армию при вывихе плечевого сустава. Причины вывиха и смещения плечевого сустава могут быть различными. Вне зависимости от причины патологии у призывника появляется шанс на освобождение от призыва.

Единичные случаи выхода кости не рассматриваются мед. экспертами как повод для отсрочки. Но армия и привычный вывих плеча — это уже другой вопрос. Освидетельствование молодых ребят призывного возраста с такой патологией происходит по 65 статье расписания болезней. Есть положение, что аномалия является непризывной. Категория годности В или Д определяется в зависимости от наличия нарушений функций.

Если диагностирована «полная нестабильность плечевого сустава», то армия абсолютно противопоказана. Парню присваивается категория Д и он освобождается от службы. При постоянных повторениях травмы плечевого сустава армия ожидает молодого человека, но только в случае военного времени. Определяется категория В.

Чтобы получить военный билет потребуется доказать комиссии, что вывихи носят постоянный характер. Для это комиссии иметь все рентгены до и после вставления кости. Подтвердить патологии возможно при помощи лучевой диагностики.

После результатов комиссии будут доказаны признаки:

• изменения суставных концов лопатки;
• отрыв суставной губы;
• поражение головки плечевой кости;
• смещаемость суставных поверхностей.

Чтобы получить военный билет потребуется пройти вспомогательное обследование от военкомата. Диагностику патологий проводит хирург и ортопед. При наличии всех рентгенографических исследований призывнику все равно потребуется перепройти все обследования, заново сделать рентген, магнитно-резонансную томографию, артроскопическое и иные виды исследований.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Что такое привычный вывих плеча?

Плечевой сустав образован следующими анатомическими структурами:

• Лопатка. На боковой поверхности лопатки находится суставная выемка, по периметру которой расположена суставная губа, участвующая в формировании плечевого сустава. Благодаря наличию хрящевой суставной губы площадь суставной поверхности несколько увеличивается без потери возможных движений. Суставная губа способствует стабилизации сустава, так как препятствует соскальзыванию головки плечевой кости вперед и назад.
• Плечевая кость. Головка плечевой кости является шарообразной, за счет чего она способна вращаться во всех плоскостях. В норме она контактирует с суставной выемкой лопатки. Площадь головки плечевой кости значительно больше площади суставной выемки, что позволяет увеличить амплитуду движений в суставе, но что снижает прочность самого сустава.
• Суставная сумка. Суставная сумка представляет собой натянутую между боковыми поверхностями суставной выемки лопатки и анатомической шейкой плеча соединительно-тканную капсулу, которая закрывает суставную щель. Поддерживает анатомическую целостность сустава за счет некоторого натяжения эластичных волокон, а также за счет поддержания отрицательного давления внутри сустава.
• Связки плечевого сустава. Плечевой сустав укрепляет относительно небольшое количество связок, что позволяет ему сохранять большую степень подвижности.

или кзади в случае заднего вывиха

Можно ли вправлять вывих плеча самому?

Корректное вправление вывиха плечевого сустава требует соблюдение следующих правил:

• Обследование сустава на предмет наличия переломов. Зачастую вывих в плечевом суставе сопровождается переломом плечевой кости, лопатки или ключицы. Наличие данных переломов требует совершенного иного подхода и во многих случаях предполагает хирургическое вмешательство. Для проверки целостности костного скелета верхней конечности используют рентген в двух проекциях, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. Магнитно-резонансная томография также позволяет выявлять степень повреждения суставной капсулы, нервов и сосудов, а также мышц.
• Обследование верхней конечности на предмет повреждения нервов и сосудов. Осуществляется во время клинического обследования, путем выявления зон с утерянной чувствительностью, а также путем сравнения пульса на лучевой артерии обеих рук. Также обследование сосудов осуществляется с помощью введения контрастного вещества при рентгенографии.
• Адекватное обезболивание. Болевой синдром провоцирует рефлекторный мышечный спазм, который не позволяет провести вправление сустава. Кроме того, боль доставляет дискомфорт и значительные страдания пострадавшему.
• Расслабление мускулатуры. Расслабления мускулатуры добиваются путем введения местного анестетика в область плечевого сплетения (место прохождения крупных нервных стволов, которые дают двигательные и чувствительные импульсы к мышцам плечевого пояса) либо путем внутривенного введения средств, вызывающих расслабление мускулатуры при проведении общей анестезии.
• Контроль вправления сустава. После вправления сустава необходимо произвести рентгенологический контроль корректности сопоставления суставных поверхностей.

Профилактика и прогноз

Чаще всего серьезные повреждения костей наблюдаются во время занятий спортом. Предотвратить травму при аварии невозможно, так как она происходит спонтанно

Чтобы не задаваться вопросом, как вправлять вывих плеча самостоятельно, при занятиях спортом важно соблюдать элементарные меры профилактики

Травмы плечевого сустава часто встречаются при занятиях такими видами спорта, как гандбол, метание, волейбол, баскетбол, упражнения на брусьях, метание. Правила простые:

во время упражнений убедиться в прочности брусьев;
во время занятий убедиться в правильности выполнения той или иной техники;
перед занятиями важно прогреть мышцы и провести качественную разминку;
после занятий должна быть проведена заминка;
подбирать качественную спортивную одежду, которая не будет стеснять движений.

Чтобы не думать, как вправить вывих, при аварийных ситуациях придерживаться особых мер профилактики. Число несчастных случаев значительно уменьшится, если устранить потенциальные опасности такие, как:

• слабое освещение;
• скользкий пол;
• не эргономичные условия труда;
• разбросанные вещи под ногами;
• правильный подбор обуви при гололеде.

Важно уделить внимание питанию человека, чтобы укреплять связки и костные ткани. Укреплять костные ткани необходимо с самого детства. Огромное значение для костей имеет кальций

Также потребуется включить в рацион:

Огромное значение для костей имеет кальций. Также потребуется включить в рацион:

• кальций — молоко, сыр, творог;
• витамин Д — печенка, лосось, сливочное масло;
• магний — финики, хурма, орехи, курага;
• фосфор — рыбные изделия;
• витамин С — ягоды, цитрусовые, плоды шиповника, болгарский перец.

В рационе в обязательном порядке должны присутствовать фрукты, овощи, зелень и морепродукты.

Ослабление костной ткани происходит также по причине недостаточной физической двигательной нагрузки. Чтобы не думать, что делать при вывихе плеча, необходимо выполнять физические упражнения, которые направлены на укрепление дельтовидной мышцы, бицепса и трицепса.

В пожилом возрасте упражнения выполнять только согласно наставлениям лечащего врача, а также после получения советов от специалиста ЛФК. Неграмотно выполняемые упражнения могут посодействовать растяжению либо даже разрыву связок. Необходимо адекватно рассчитать свои силы и грамотно подходить к качественному методики тренировок.

Профилактика привычного вывиха

Главная профилактика повторного вывиха плечевого сустава — это грамотное лечение вывиха плечевого сустава после вправления. А это значит:

• моментальное обращение к врачу;
• высококвалифицированное качественное вставление;
• полная иммобилизация;
• продуманное поэтапное возобновление.

Больной обязан придерживаться особого режима труда, заниматься физическими упражнениями. Подбираться занятия должны только строго специалистом. Необходимо очень бережно относиться к суставу. Запрещается его перегружать, а также заниматься силовыми видами спорта.

По рекомендациям врача обязательно посещать курсы физиопроцедур и массажа больной зоны. Иногда при лечении вывиха плеча врачи назначают ношение ортопедических приспособлений, в частности, бандажей. Такие приспособления показаны при болезненности. Выбор аксессуара должен производиться строго врачом.

Если была травма, вывих плеча, то чаще всего возникает повторный вывих. Это отмечается по причине недостаточной стабилизации самого сустава

Очень важно придерживаться всех наставлений лечащего врача. Каждый больной должен понимать, что период восстановления очень важен и даже не менее, чем вправление вывиха переднего плечевого сустава

Только после соблюдения всех рекомендаций пациент может вернуться к полноценной привычной жизни. Обычно период восстановления затягивается на полгода.

Вывих плечевого сустава, описание которого указано выше, является наиболее часто встречаемой травмой в практике травматолога. Самой главной причиной является падение на вытянутую руку, отведенную в сторону, поднятую. Резкая сильнейшая боль, которую невозможно стерпеть, отечность, онемение — это все симптомы вывиха плечевого сустава

Важно, чтобы перед лечением вывиха плечевого сустава было проведено исследование для постановки точного диагноза

Если же больной задается вопросом, как вправить вывих плеча самостоятельно, то сразу можно сказать, что это запрещено

Не менее важно уделить вниманию этапу реабилитации, так как в этот момент возобновляется подвижность сустава

Характерные симптомы травмы

Первичный вывих плечевого сустава характеризуется болевыми ощущениями, спровоцированными разрывом мягких тканей.

В случае повторных травм боль становится менее выраженной, а впоследствии и вовсе исчезает. Это объясняется дегенеративными процессами, которые происходят в связках и хрящевой ткани.

Поскольку головка кости принимает неправильное положение, наблюдается ограничение двигательной активности. В силу постоянных смещений головки происходит деформация плечевого сустава.

Также плечо, кисть и предплечье могут утратить чувствительность – это связано с отечностью или нарушением нервов.

Для повреждения характерны такие проявления:

1. Симптом Вайштейна – ограничиваются активные и пассивные движения плеча и сгибание в локтях.
2. Симптом Голяховского – нарушается подвижность травмированного плеча, если человек стоит спиной в 30 см от стены и пытается дотянуться до нее кистью.
3. Симптом Бабича – ограничиваются пассивные движения по сравнению с активными.
4. Симптом Хитрова – возрастает расстояние между акромиальным отростком и бугорком плеча при оттягивании его вниз.

Еще одним отличительным признаком считается повтор этого нарушения в течение двух лет после травмы. Кроме того, для этого повреждения характерна гипотрофия мышечной ткани плечевого пояса, а также надплечья.

Виды и классификация

Таким образом, вывих может быть травматическим и нетравматическим. Отдельную категорию представляют врожденные вывихи плеча у ребенка, которые встречаются очень редко и возникают во время родов. Доля таких повреждений составляет около 20% от общего числа вывихов.

Травматический вывих бывает неосложненным и осложненным. Неосложненный, или изолированный вывих не влечет за собой повреждений близлежащих структур и устраняется простым вправлением. Во вторую группу входят вывихи, которые сопровождаются растяжением и разрывом связочно-сухожильного аппарата, повреждением нервов и сосудов, а также нарушением целостности костей (переломовывихи).

К осложненным относятся также патологически повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи.

Для назначения лечения очень важно, какой срок давности имеет вывих:

• свежий. Травма получена не более трех дней назад;
• несвежий. Травма получена не более трех недель назад;
• застарелый. Срок давности составляет более трех недель.

Существует также классификация по типу смещения костей, так как плечевая кость может сдвигаться вперед, назад или вниз по отношению к лопаточной впадине. Соответственно с этим выделяют три типа вывихов:

• передний вывих. Головка плечевой кости смещается вперед, приближаясь к клювовидному отростку лопаточной кости, поэтому данный тип вывиха еще называют подклювовидным. Если кость плеча сильнее смещается по направлению к ключице, то можно говорить о подключичном вывихе. Передний вывих наблюдается наиболее часто, почти в 90% случаев;
• задний вывих. Плечевая кость смещается назад и вверх, то есть сдвигается практически по диагонали. При этом эпифиз кости отрывается от связок и сухожилий, удерживающих его. Такая травма случается обычно при падении на выпрямленную конечность. При заднем вывихе плечо сгибается и немного разворачивается наружу;
• нижний вывих. Головка плечевой кости смещается вниз, под суставную впадину. Сустав травмируется при условии поднятой вверх руки, когда конечность находится выше горизонтального уровня. Поэтому рука остается практически в крайнем верхнем положении, и опустить ее человек не может. Нижний вывих нередко сопровождается повреждением нервных окончаний и кровеносных сосудов, расположенных в районе подмышечной впадины.

Смещение плечевой кости вперед происходит наиболее часто – такую травму можно получить при падении или ударе в плечо сзади

Иногда встречаются сочетанные вывихи – чаще всего это передне-нижний и задне-нижний тип. Если суставные поверхности утрачивают контакт друг с другом частично, диагностируется подвывих плечевого сустава.

Стоит отметить, что при падении с упором на вытянутую руку возможен и задний вывих предплечья, при котором нижний край плечевой кости смещается вперед. Такое повреждение зачастую сочетается с переломом плеча в области мыщелков – костных выступов, служащих местом прикрепления мышечных сухожилий.

Нужно помнить, что первичный вывих плеча практически всегда сопровождается повреждением структурных элементов сустава – капсулы, мышц, связок, сухожилий или хрящевой губы. Именно поэтому даже после вправления в суставе возникает нестабильность, и он становится уязвимым для повторной травмы.

При открытом вывихе стремительно расходящиеся в стороны кости буквально разрывают нервы, сосуды и мягкие ткани. В этом случае восстановить целостность тканей можно только с помощью хирургической операции.

Хронический привычный вывих плеча характерен для поражения суставных элементов на фоне инфекционной патологии или опухолевого процесса.

Особенности травмирования

Вывих плеча — одна из самых распространенных травм, связанных с занятиями спортом. В международной классификации по МКБ 10 имеет код S40-S49. Эта травма представляет собой выпадение плечевой кости из капсулы вперед (передний вывих плеча) и выворот руки наружу. Иногда встречается задний вывих плеча и очень редко вниз, при котором вывихнутая рука поднята над головой и ее невозможно опустить.

Лечение вывиха плечевого сустава, конечно, надо доверить специалистам. Но если нет такой возможности, придется лечиться самостоятельно, то есть без доктора, но все же с посторонней помощью.

Причины возникновения

Причины могут быть самые разные, например, болезни суставов, травматичные падения или удары, слишком сильные махи руками с использованием тяжелых предметов. В этот же список можно добавить:

• подъем тяжестей;
• некорректное вправление вывиха;
• врожденные аномалии суставов и костей;
• смещение после операции;
• наследственная предрасположенность.

Симптоматика

Итак, какие же различают симптомы вывиха плеча (код S40-S49):

• резкая боль;
• понижение подвижности руки;
• отечность—воспаление;
• потеря чувствительности;
• прощупывается головка плечевой кости;
• на месте плечевой кости появляется углубление;
• плечо приобретает более угловатую форму.

Степени и виды

Все вывихи плеча разделяют на несколько типов. Каждый из них носит определенный характер возникновения:

1. Первичный вывих плеча — чаще всего происходит по причине чрезмерной нагрузки на плечевой пояс.
2. Вторичные, или повторные вывихи плеча. Происходят часто у эпилептиков и спортсменов. Обусловлены частыми неконтролируемыми падениями на спину с выставлением локтя или всей руки вниз.
3. Подвывих плечевого сустава — это нарушение нормального функционирования плечевого сустава из-за больших нагрузок и падений на руку. Часто подвывихи бывают с переломом костей, растяжением сухожилий, разрывом капсулы, связок или мышц.
4. Привычный, или хронический. Следствие некорректного лечения переднего вывиха, когда для очередного уже не требуются большие нагрузки и плечо может вывихиваться каждые несколько часов. Возможен и по причине неправильной реабилитации после лечения предыдущего вывиха. Обычными средствами не вылечивается, требует операции.

Кроме того, выделяют врожденные вывихи — получены вследствие родовой травмы. Лечатся прямо в родовом зале врачом-неонатологом либо детским травматологом. Приобретенные — травматические и нетравматические. В зависимости от давности получения травмы, вывихи плеча делятся на:

• свежие, до 3 дней;
• несвежие, до 3 недель;
• застарелые, более 3 недель.

Такие травмы бывают весьма неудачными и порой приводят к различным осложнениям. К примеру, повреждению нервных окончаний, сосудов, отрыву фрагментов костей, к которым крепятся мышцы, к привычному вывиху. Осложнения с репозицией костей лечатся только с помощью операций.

Возможные осложнения и последствия

Если вы оперировались у высококвалифицированного врача и соблюдали врачебные рекомендации, осложнений не будет.

Но отказ от хирургического лечения приведет к негативным последствиям.

1. Рецидивирующие вывихи будут мешать полноценной жизни и случаться все чаще. Человек может ночью просыпаться от резкой боли, сигнализирующей о случайном вывихе.
2. Деформацию будет заметно даже сквозь футболку.
3. Изменится форма плеча.
4. Мышечные ткани вокруг пораженной области начнут атрофироваться.
5. Движения в руке станут ограниченными.

Во избежание осложнений требуется своевременно обращаться к специалисту и проводить лечение. Соблюдение врачебных рекомендаций поможет вернуть руке нормальную активность и предотвратить осложнения.

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) – часть 14

Атипичные операции на плечевом суставе 225

черченный план. Часто его начинают как зксшюративную артротомию, и после этого

оно принимает одно или другое направление в зависимости от находки. Элементы,

подлежащие исследованию, следующие: сухожилия и мышцы около плечевого сустава,

слизистые сумки и костные структуры в отношении экзостозов. Главными видами вме-

шательства в этих случаях являются:

1. Эксцизия сращений и приведение в движение т.н. „фиксированного” плеча.

2. Эксцизия ненормальных известковых отложений.

3. Восстановление неполных разрывов сухожилий и мышц.4. Экзостозоктомия.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине

с подушкой под лопатками.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Операцию производят в три этапа: 1) артротомия, 2) эксплорация и

3) главный этап интервенции.

А р т р о т о м и я . Самым подходящим в данном случае является трансакроми-

альный доступ. Разрез начинают от заднего края акромиона, проводят его мимо и па-

раллельно акромиально-ключичному сочленению и ведут на 3—5 см кпереди и книзу.

Переднее плечо разреза углубляют и, дойдя до волокон m. deltoides, проникают через

них. Здесь необходимо очень внимательно следить, чтобы не повредить п. axillaris или

его разветвлений. Чтобы избежать этой опасности, m. deltoides не следует рассекать,отступя более чем на 4 см от его начала. После этого рану раскрывают перед акро-

мионом и сбнажают lig. coracoacromiale, который рассекают и отводят. Рану широко

раскрывают расширителями и конечность ротируют то наружу, то внутрь. Это дает

возможность осмотреть всю область около головки, и, если необходимо, производят вме-

шательство. Если поле недостаточно широко, можно отделить некоторые из волокон

m. deltoides от акромиона и оттянуть их книзу. Если и это не обеспечивает достато-

показано отсечение акромиона в 1параллельной акромиально-ключичному сочленению плос-кости. Фрагмент вместе с m. deltoides отводят кнаружи и книзу. Если необходимо вскры-

тие сустава, лучше всего это сделать продольным разрезом капсулы по ходу lig.

coracocapsulare (пространство между m. subscapularis и сухожилием т. supraspinatus).

В дальнейшем ход операции зависит от находки.

1.  И с с е ч е н и е  т я ж е л ы х  с р а щ е н и й . В сущности, это начинают с

момента оттягивания m. deltoides вместе с фрагментом акромиона книзу, так как при

этой манипуляции разрывают или рассекают все сращения между m. bursa subacro-

mialis и т. deltoides. Однако рассечение этих сращений не достаточно. Их надо вы-

резать острым ножом или ножницами и удалить. После этого рассекают lig. coraco-

acromiale и сращения в этой области также иссекают и удаляют. После освобождения

плеча от всех сращений необходимо попробовать произвести все движения, а это невсегда легко и безопасно. Необходимо быть особенно внимательным при абдукции и

наружной ротации конечности, так как, если злоупотребить и уменьшить эти движе-

2 .  У д а л е н и е  и з в е с т к о в ы х  о т л о ж е н и й . Чаще всего  и х находят

по ходу сухожилия m. supraspinatus под акромионом. Достигнув до этого места, можно

увидеть и ощутить грубую фиброзную оболочку известковых отложений. Ее вскры-

вают продольно, раскрывают и выскабливают известковые отложения, а полость про-мывают сильной струей физиологического раствора. После этого иссекают фиброзные

стенки и оба края оперативной раны сшивают отдельными швами.

3 .  З а ш и в а н и е  р а з р ы в а  с у х о ж и л ь н о —  м ы ш е ч н о й  м а н ж е –

ружения разрыва, который на первый взгляд может ускользнуть от внимания. Для

правильного вскрытия глубоких разрывов используют разрез по ходу lig. coracocap-

sulare. Мышцу выворачивают и определяют место и размер разрыва, если он находит-

ся в ее глубокой части. После этого на уровне разрыва разрезом рассекают мышцу и

на границе между m. supraspinatus и т. infraspinatus (сзади) делают третий разрез, ко-

торый почти параллелен первому (проходящему походу lig. coracocapsulare). Здесь обра-

зуется лоскут из m. supraspinatus, который поднимают кверху и иссекают фиброзно