Какие бывают, как уточняют и лечат заболевание суставов и костей

Воспалительные поражения суставов

При болезнях этого вида происходит распространение чужеродных агентов по организму с током лимфы или крови. Воспалительные патологии входят в группу артритов и развиваются в результате действия таких факторов:

• попадание в суставы микроорганизмов, вызывающих инфекцию, при внутреннем очаге поражения, травмах и ранениях;
• нарушение обменных процессов;
• аллергические реакции;
• системные заболевания;
• злокачественные опухолевые процессы.

Ревматоидный артрит

Причины иммунных нарушений при этой патологии не известны. Провоцирующими факторами могут быть травмы, очаги инфекции. Для системного заболевания характерен такой механизм развития:

• Воспаляется синовиальная мембрана.
• Разрастается аномальная ткань, повреждающая хрящи.
• Происходит деформация суставов кистей и стоп.
• Развивается анкилоз (сращение поверхностей).
• Нарушаются двигательные функции.

Клиническая картина ревматоидного артрита:

• скованность суставов по утрам;
• слабость мышц;
• потливость;
• ноющая боль при движениях;
• гиперемия кожи в зоне поражения;
• отечность;
• похудение;
• субфебрильная температура до 37,5;
• деформации, ограничение подвижности суставов.

Туберкулезный

Артроз этой формы имеет такой патогенез:

• Микобактерии туберкулеза, попавшие извне или внутренних источников инфекции, оседают в костях позвоночника, тазобедренного сустава, коленей.
• Образуется грануляционная ткань, вызывающая расстройство кровообращения.
• Начинается распад клеток, некроз.
• Происходит воспаление костного мозга (остит).
• Появляются свищи, подвывихи, абсцессы.

Характерные признаки туберкулезного артроза:

• нарушение походки;
• отечность;
• субфебрильная температура тела;
• высокая утомляемость при движении;
• сложность сгибания конечностей;
• снижение работоспособности;
• напряжение мышц;
• боли, усиливающиеся во время движения;
• гнойные затеки.

Инфекционный

Причинами развития патологии становятся болезнетворные микроорганизмы – вирусы, грибки, бактерии. Инфекционные заболевания суставов начинаются после попадания в них чужеродных агентов извне (при травмах, операциях), из источников в организме или при внутриутробном заражении ребенка.

Развивается стремительный воспалительный процесс, охватывающий кости и мягкие ткани.

Симптомы инфекционной формы артрита:

• лихорадка;
• озноб;
• мышечные боли;
• рост артериального давления;
• припухлость, отечность суставов;
• сильная боль от прикосновений, при движении;
• покраснение кожи;
• ограниченная подвижность конечностей.

Другие виды артрита

Часто встречаются такие воспалительные заболевания:

• Реактивный артрит, поражающий крупные суставы (коленные, тазобедренные). Аутоиммунная патология сопровождается ноющими болями, утренней скованностью, слабостью.
• Псориатическая форма развивается при нарушениях гормонального фона, стрессах, является осложнением псориаза. Опухают и болят пальцы на ногах и руках.
• Подагра. Воспаление вызывается избыточным отложением солей мочевой кислоты при нарушении питания, гиподинамии. Протекает в острой форме, с сильными болями, лихорадкой.

Диагностические мероприятия

Диагностика патологии начинается с последовательного и систематизированного обследования пациента: с внимательного изучения жалоб, сбора анамнеза и получения результатов объективного обследования.

После выяснения жалоб больного необходимо определить характер боли, ее длительность и локализацию

Следует обратить внимание на общие симптомы: лихорадку, озноб, лимфаденит

• Гемограмма — типичные признаки воспаления.
• Биохимия крови – определение уровня мочевой кислоты, холестерина, трансаминаз, креатинина, щелочной фосфатазы, кальция, фосфора, железа, белковых фракций, фибриногена, С-реактивного белка, сиаловой кислоты.
• Иммунограмма — В- и Т-лимфоциты, моноциты, фагоциты, комплемент.
• Исследование суставной жидкости – определение цвета, консистенции, вязкости, прозрачности и клеточного состава.
• Гониометрия — метод исследования, предназначенный для оценки двигательных функций суставов.
• Рентгенография – наиболее достоверный метод диагностики, который выявляет имеющиеся изменения в пораженном суставе.
• Радиоизотопная сцинтиграфия — метод выявления воспалительно-дистрофических изменений в суставе. Остеотропные радиофармпрепараты скапливаются в пораженных зонах суставов, что отображается на сцинтиграмме.
• Артроскопия — метод исследования суставов, позволяющий осмотреть их полость и выявить имеющиеся дефекты.
• Биопсия пораженного участка обычно проводится во время артроскопии.

На основании жалоб, анамнестических данных и полученных результатов исследований проводится дифференциальная диагностика патологий, проявляющихся суставным синдромом.

Андрей Кириленко набрал 9 очков в матче против «Портленда»

Методы лечение болезней суставов

Большинство заболеваний хорошо поддаются консервативному лечению, но есть и те, от которых позволит избавиться только хирургическое вмешательство. Практикуется комплексный подход к терапии аутоиммунных и дегенеративно-дистрофических патологий. Помимо курсового приема препаратов, пациентам рекомендованы физиопроцедуры, массаж, ЛФК. Для снижения выраженности болей и стабилизации суставных структур показано ношение ортопедических приспособлений — воротников Шанца, корсетов, эластичных бандажей, ортезов.

Медикаментозная терапия

В лечении заболеваний суставов используются препараты различных клинико-фармакологических группы. Для купирования острых, сильных болей применяются средства в форме таблеток или инъекционных растворов. Избавиться от слабых дискомфортных ощущений помогает локальное нанесение мазей, гелей, кремов. Обычно в терапевтические схемы для снижения выраженности симптоматики включаются НПВС, глюкокортикостероиды, миорелаксанты, препараты для улучшения кровообращения, хондропротекторы. Лечение инфекционных заболеваний проводится с помощью антибиотиков и противомикробных средств.

Оперативное вмешательство

При острых болях, не устраняемых медикаментозно, деформации суставов, возникших тяжелых осложнениях показано хирургическое вмешательство. Врач иссекает костные наросты, выполняет пластику соединительнотканных структур, удаляет частицы хряща из суставных полостей. Если сочленение сильно деформировано, то проводится его замена имплантатом.

Упражнения

В реабилитационный период пациентам рекомендованы ежедневные занятия лечебной физкультурой и гимнастикой. Регулярные тренировки необходимы для восстановления всех функций суставов, улучшения кровообращения, укрепления мышечного каркаса, регенерации поврежденных тканей. Комплекс упражнений составляется врачом ЛФК после изучения результатов диагностики и проведенного лечения.

Народные средства

Только после проведения основного лечения врачи разрешают использовать народные средства — спиртовые настойки, водные настои, травяные чаи, аппликации, компрессы, мази домашнего приготовления, растирки. Они оказывают слабое анальгетическое действие, помогают устранить дискомфортные ощущения в позвоночнике и суставах.

Диета при болезни суставов

Больным любыми патологиями суставов диетологи рекомендуют исключить из рациона продукты с высоким содержанием жиров и прост углеводов, в том числе фастфуд, полуфабрикаты, сдобную выпечку. Основу ежедневного меню должны составлять каши из злаков, постное мясо, рыба, творог, сыры, свежие овощи, фрукты, ягоды.

Диагностика системных заболеваний

Это задача непростая, она потребует от врачей максимальной включенности. Только собрав все симптомы в единое целое и хорошо проанализировав ситуацию, можно прийти к правильному выводу. Основным механизмом для диагностики является анализ крови. Он позволяет:

• Выявить аутоантитела, так как их появление непосредственно связано с активностью заболевания. На данном этапе выясняются возможные клинические проявления. Еще один важный момент: на этом этапе прогнозируется течение заболевания.
• Врач должен оценить состояние иммунной системы. Именно от этого будет зависеть назначенное лечение.

Лабораторная диагностика — ключевой момент в определении характера заболевания и составления схемы его лечения. Она предполагает оценку следующих антител: С-реакивного белка, антистрептолизина-О, антител к нативной ДНК, а также ряда других.

Остеоартрозы

Начальная степень разрушения хряща в коленном суставе

Разрушение гиалинового хряща, выстилающего контактную поверхность оконечностей суставообразующих костей, называется артрозом. По большей части страдают суставы ног – коксартроз (тазобедренный сустав) и гонартроз (колено). Такая дегенерация происходит в следствие нарушения питания хрящевой ткани.

Это цена за:

• часто повторяющиеся незначительные повреждения, тяжёлую травму или внутрисуставной перелом;
• чрезмерные нагрузки на сустав;
• дисплазию (врождённую недоразвитость сустава);
• старение и/или гормональный сбой;
• патологические изменения в костной ткани;
• воспалительные заболевания суставов и костей;
• оперативные вмешательства.

Стадии и симптомы артрозов

Вне зависимости от причины образования остеоартроза, если его не лечить, патологический процесс развивается следующим образом:

Изображение и название	Изменения и симптомы
I стадия (начальная или лёгкая)	Снижается питание хрящевой ткани за счёт изменения состава синовиальной жидкости. Теряется эластичность, и нарушаются функции синовиальной оболочки и внутрисуставной мембраны. Болевые ощущения и  другие субъективные проявления нарушений отсутствуют.
II стадия (средняя или финальная)	Разрушение хряща, разрастание остеофитов, нарушение выработки синовиальной жидкости. Дистрофия синовиальной мембраны, оболочки. Хруст. Появляется болевой синдром. Он постоянно усугубляется: 1. Болит только после нагрузки. 2. + «Стреляет» после неподвижности. 3. + Больно ходить. Нужна опора. 4. Боли постоянные, в том числе и в покое.
III стадия (тяжёлая)	Сужение и исчезновение щели сустава, его разрушает. Суставная нестабильность и подвывихи сменяются контрактурами, тугоподвижностью, неподвижностью. Происходят нарушения суставной формы и оси конечности. Для передвижения нужны специальные средства. Необходимо срочное эндопротезирование, иначе некроз кости довольно быстро заставит сделать   ампутацию.

Диагностика и лечение

Главным диагностическим способом обнаружения остеоартроза являются инструментальные методы исследования – рентген, КТ или МРТ. На них хорошо видны начинающиеся разрастания остеофитов.

А вот разглядеть изменения в хрящевой ткани очень сложно. Поэтому для облегчения уточнения степени тяжести болевых ощущений и оценки состояния больного разработаны специальные опросники.

При остеоартрозе крутите педали сидя, нагрузка не должна вызывать дискомфорт

Излечение возможно только если болезнь случайно обнаружили на I стадии развития, или человек очень быстро обратился за помощью к врачу, когда у него начали болеть суставы, т.е. в самом начале II стадии. Лечение артроза – длительный процесс, требует комплексного подхода и строгой дисциплины.

Терапевтическая схема включает в себя:

• ограничение физических нагрузок;
• подбор средств для поддержания сустава и соблюдение ортопедического режима;
• противовоспалительное и обезболивающее лекарственное сопровождение, инъекции гиалуроновой кислоты, гормональные и новокаиновые блокады;
• амбулаторные и домашние физиопроцедуры – прогревания, массаж;
• ЛФК – специальная гимнастика и тренировки в воде;
• диетическое питание, направленное на похудение и поддержание нормальной массы тела, а также отказ от курения и чрезмерных доз алкогольных напитков.

Грязевые аппликации при артрозах разрешены только вне обострения болезни

С диагнозом Деформирующий остеоартроз IIа можно добиться только ремиссии, поддерживать которую предстоит пожизненно.  В стадии III назначается симптоматическое лечение, во время которого идёт плановая, физическая моральная и финансовая подготовка к операции частичного или полного эндопротезирования.

Пять первопричин

Давайте рассмотрим, что лежит в основе развития системных заболеваний. Сразу сделаем оговорку: эти причины рассматриваются в качестве наиболее вероятных, поскольку пока точно не удалось установить, что лежит в основе недугов.

• Здоровый кишечник – крепкий иммунитет. Это действительно так. Это не просто орган для выведения пищевых остатков, а еще и ворота, через которые наш организм начинают захватывать болезнетворные микроорганизмы. Для здоровья кишечника одних только лактобактерий и бифидобактерий явно недостаточно. Необходим их полный набор. При нехватке определенных бактерий некоторые вещества перевариваются не полностью. В результате иммунитет воспринимает их как чужеродные. Происходит сбой, провоцируется воспалительный процесс, и развиваются аутоиммунные заболевания кишечника.
• Глютен, или клейковина. Нередко она становится причиной развития аллергической реакции. Но тут все еще глубже. Глютен имеет аналогичную структуру с тканями щитовидной железы, что и провоцирует сбои.
• Токсины. Это еще одна распространенная причина. В современном мире путей их попадания в организм очень много.
• Инфекции – бактериальные или вирусные, они сильно ослабляют иммунитет.
• Стрессы – жизнь в современном городе изобилует ими. Это не только эмоции, но и биохимические процессы, которые протекают внутри организма. Причем зачастую они носят разрушительный характер.

Травмы

Некоторые представители

Типичный представитель группы системных заболеваний соединительной ткани — ревматизм. После инфекции, вызванной особой разновидностью бактерий-стрептококков, иммунная система начинает атаковать собственную соединительную ткань. Это может приводить к воспалению в стенках сердца с последующим формированием пороков сердечных клапанов, в суставах, нервной системе, коже и других органах.

«Визитная карточка» другого заболевания из этой группы — системной красной волчанки — характерная сыпь на коже лица в виде «бабочки». Также может развиваться воспаление в суставах, коже, внутренних органах.

Дерматомиозит и полимиозит — заболевания, которые, соответственно, сопровождаются воспалительными процессами в коже и мышцах. Их возможные симптомы: мышечная слабость, повышенная утомляемость, нарушение дыхания и глотания, лихорадка, снижение веса.

При ревматоидном артрите иммунная система атакует суставы (преимущественно мелкие — кистей и стоп),со временем они деформируются, в них нарушается подвижность, вплоть до полной утраты движений.

Системная склеродермия — заболевание, при котором уплотняется соединительная ткань, входящая в состав кожи и внутренних органов, нарушается кровообращение в мелких сосудах.

При синдроме Шегрена иммунная система атакует железы, в основном слюнные и слезные. Больных беспокоит сухость глаз и во рту, повышенная утомляемость, боли в суставах. Болезнь может привести к проблемам с почками, легкими, пищеварительной и нервной системой, сосудами, повышает риск лимфомы.

Системные васкулиты — группа, включающая около 20-ти заболеваний, при которых развивается воспаление в стенках сосудов, в итоге нарушается работа внутренних органов. Наиболее распространенные васкулиты: узелковый периартериит, неспецифический аортоартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит.

Проявления системных заболеваний соединительной ткани бывают очень разными, и даже опытный врач-терапевт не всегда может правильно заподозрить заболевание. В медицинском центре «Медицина 24/7» вы можете получить консультацию ревматолога, пройти все необходимые исследования, сдать анализы. При любых симптомах, которые беспокоят достаточно долго, нужно посетить врача. Вовремя установленный диагноз и эффективное лечение помогут избежать возможных осложнений и свести к минимуму риски. Звоните: +7 (495) 230-00-01

Остеохондроз

Дегенеративно-дистрофические изменения в суставах позвоночника отечественные медики называют остеохондрозом, а зарубежные – остеохондропатией. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют шейный, грудной и поясничный вид заболевания.

Осложнения остеохондроза – грыжа диска (1), радикулит (2), стеноз (3), искривление (4)

Истинная причина возникновения изменений в тканях межпозвоночных суставов, которые при нелечении добираются до их костной ткани позвонков, вызывая её разрастания (остеофиты), до сих пор не выяснена.

Поэтому сейчас под обоснованным «подозрением» находится значительный перечень факторов риска:

• наследственность, нарушения метаболизма, старение, искривление позвоночника, болезни нижних конечностей;
• лишний вес, разбалансированное питание;
• травмы спины;
• статические и динамические перегрузки или наоборот дефицит движения;
• стрессы и нервные перенапряжения;
• чрезмерное курение табака, плохая экология.

Диагноз уточняется с помощью опроса, осмотра, физикальных тестов, РГ, КТ или МРТ

Консервативное лечение может только затормозить или остановить процесс. Добиться периода ремиссии можно в течение 3 месяцев.

Для этого необходимо:

• нормализовать и поддерживать массу тела;
• пропить курс нестероидного противовоспалительного препарата;
• регламентировать физические нагрузки и заниматься предложенными видами ЛФК;
• при необходимости – пройти курс массажа, физиопроцедур, носить поддерживающий корсет.

Если консервативное лечение остеохондроза с крупного размера грыжей или остеофитами не даёт положительных результатов, то рекомендуется сделать хирургическую операцию, на восстановление после которой потребуется около 1 года.

Реактивные артриты

Заболевания воспалительного характера, развивающиеся сразу после перенесенной системной инфекции. Чаще всего встречаются у молодых мужчин, реже у девушек.

Причины

Вызваны инфекционные артриты кишечными и урогенитальными бактериями:

• кишечная палочка;
• иерсиния;
• сальмонелла;
• шигелла;
• хламидия;
• уреаплазма.

Также имеется генетическая предрасположенность к развитию реактивных артритов.

Симптомы

Кишечные бактерии чаще вызывают полиартрит, который развивается через две недели после перенесенной инфекции. Обычно поражаются суставы ног — коленные, голеностопные. Реже страдают кисти. Характерны кожные проявления — эритема.

Урогенитальные бактерии вызывают поражение одного или двух крупных суставов. Развивается заболевание через 1-2 месяца после перенесенной инфекции. С прогрессированием болезни в патологический процесс вовлекаются и мелкие сочленения, особенно кистей и стоп.

Для реактивных артритов характерно поражение связок, мышц, сухожилий. Общими симптомами являются лихорадка, похудание, мышечная гипотрофия.

Отдельно выделяется синдром Рейтера — состояние, вызванное хламидиями. При этом наблюдается поражение суставов, уретрит и конъюнктивит.

При реактивном артрите обычно поражаются колени

Подагра

Подагра – это поражение суставов по причине резкого увеличения количества мочевой кислоты. С течением времени кислота трансформируется в соль, оказывающую разрушительное воздействие на хрящи и кости.

Подагра встречается достаточно редко, ей подвержены преимущественно мужчины после 40 лет. Основной симптом – процесс затрагивает все суставы, включая пальцы. Обычно перетекает в хроническую форму. Типичный признак подагры – приступы давящей болезненности в вечернее время. Больные места опухают, кожный покров краснеет. Могут появляться небольшие наросты, которые лопаются через некоторое время. Из них с временем вытекает жидкость. Несвоевременное лечение приводит к нарушению целостности соединения костей.

Классификация болезней суставов

Существует множество классификаций заболеваний суставов. Критериями подразделений их на основные группы становятся патогенез, этиология, характер течения, клиническая картина, прогноз на выздоровление. Сама патология может быть острой, подострой, хронической, развивающейся медленно или стремительно прогрессирующей.

Вид болезней суставов	Характерные особенности
Воспалительные	Воспалительным процессом сопровождается течение артритов, тендинитов, тендовагинитов, периартритов, бурситов, синовитов. По мере развития заболевания постепенно поражаются практически все суставные структуры — синовиальные оболочки, хрящевые, костные ткани, связочно-сухожильный аппарат
Дегенеративно-дистрофические	При таких патологиях происходит медленное разрушение хрящевых тканей, деформация костных структур, ослабление мышц. К ним относятся артрозы, деформирующие остеоартрозы, остеохондрозы, спондилоартрозы
Аутоиммунные	Заболевания развиваются из-за неадекватного ответа иммунной системы на внешние или внутренние негативные факторы. Вместо уничтожения инфекционных или аллергических агентов она начинает атаковать собственные клетки организма
Инфекционные	Патологии возникают в результате активного роста, размножения бактерий, вирусов, грибков, проникших внутрь полости сустава. Они нередко развиваются на фоне респираторных, кишечных, урогенитальных инфекций
Гнойные	Гнойный экссудат накапливается в полости суставов при инфекционных артритах, синовитах, бурситах. Его проникновение в системный кровоток может стать причиной сепсиса — угрожающего жизни человека состояния

Псориатический артрит

Заболевание системного характера, связанное с псориазом. Заболевают одинаково мужчины и женщины в возрасте от 20 до 50 лет.

Причины

Основную роль в развитии псориатического артрита играет наличие генетической предрасположенности. Последняя может быть спровоцирована инфекционными агентами, неблагоприятной экологической обстановкой, приемом некоторых лекарственных средств.

Симптомы

Псориатический артрит имеет разнообразную клиническую картину. Симптомы будут зависеть от локализации поражения:

• асимметричное поражение;
• поражение дистальных межфаланговых суставов;
• симметричный артрит наподобие ревматоидного;
• мутилирующий артрит;
• псориатический спондилит.

Поражение суставов не имеет четкой связи с кожными проявлениями псориаза. Чаще всего артрит развивается через несколько лет после начала кожной формы, реже — одновременно с ней или задолго до неё.

У большинства пациентов болевой синдром начинается остро, характеризуется выраженной интенсивностью. У трети больных боли подострые, средней интенсивности.

1. Артрит межфаланговых суставов — классическое проявление псориаза. Крайне редко бывает изолированным, чаще сочетается с поражением крупных сочленений.
2. Олигоартрит отличается наиболее благоприятным течением. Поражается 2-3 крупных сустава.
3. Полиартрит напоминает течение ревматоидного артрита. Поражаются кисти и стопы. Наблюдается у 5% пациентов.
4. Мутилирующий артрит характеризуется выраженным разрушением костной ткани. Наблюдается укорочение и искривление пальцев, формируются подвывихи.
5. Спондилит характеризуется поражением всех межпозвоночных суставов, либо только крестцово-подвздошных сочленений. В этом случае быстро развивается анкилоз.

Одновременно могут наблюдается системные проявления псориаза.

Лечение

Если в процессе диагностирования не было установлено патологических причин блуждающих болей в суставах, то лечение направлено только на их устранение. Препаратами первого выбора становятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), с такими активными ингредиентами:

• нимесулидом;
• кетопрофеном;
• кеторолаком;
• мелоксикамом;
• диклофенаком;
• ибупрофеном.

Препараты не предназначены для длительного курсового применения. Для них характерно выраженное системное побочное проявление — поражение слизистой оболочки желудка. Минимизировать изъязвление помогает комбинирование НПВП с ингибиторами протонной помпы (Омепразол, Рабепразол, Эзомепразол), понижающими секрецию соляной кислоты. При слабых, редко возникающих блуждающих болях целесообразно использование НПВП в виде лекарственных форм для локального нанесения на суставы — это гели Фастум и Вольтарен, мази Индометацин и Ибупрофен.

Препараты для устранения блуждающих болей	Наименования лекарственных средств
Артралгия	Нестероидные противовоспалительные средства (Найз, Ортофен, Кеторол, Нурофен, Целекоксиб), хондропротекторы (Структум, Дона, Терафлекс, Глюкозамин, Хондроитин), мази с НПВП (Артрозилен, Диклак, Финалгель, Фастум, Вольтарен, Долгит)
Фибромиалгия	Инфузии с Лидокаином, центральные анальгетики (Трамадол), нестероидные противовоспалительные средства, антиконвульсанты с прегабалином, антидепрессанты (Венлафаксин, Дулоксетин, Амитриптилин)

Лечением болевого синдрома, сопровождающего остеоартрозы, ревматоидные и реактивные артриты занимается ревматолог. Помимо препаратов с анальгезирующим действием, в терапии применяются глюкокортикостероиды, миорелаксанты, средства для улучшения кровообращения в суставах. Пациентам рекомендован прием хондропротекторов, замедляющих прогрессирование патологий

А важной частью лечения фибромиалгий становится стабилизация психологического состояния пациента. В чем заключается терапия:

• консультации у психотерапевта и (или) психолога;
• применение антидепрессантов (Венлафаксина, Дулоксетина, Амитриптилина). Препараты улучшают настроение, нормализуют сон, устраняют психоэмоциональную нестабильность;

прием антиконвульсантов (Прегабалин). Снижается болевая симптоматика, улучшается настроение. Недостатки — быстрое болезненное привыкание, синдром отмены.

Для усиления терапевтического действия фармакологических препаратов пациентам рекомендованы физиотерапевтические процедуры, массаж, аппликации с парафином, озокеритом. В лечении фибромиалгий применяются акупунктура, гипнотерапия. Обязательно назначаются занятия лечебной гимнастикой или физкультурой. Регулярные тренировки способствуют улучшению кровообращения, повышению тонуса организма.

Блуждающие боли могут указывать на поражение суставов воспалительной или дегенеративно-дистрофической патологией. Ревматологи рекомендуют сразу обращаться за медицинской помощью. Своевременно проведенное лечение позволит избежать прогрессирования заболевания и появления тяжелых осложнений.